avkАрхивъ внутренней медициныThe Russian Archives of Internal Medicine2226-67042411-6564“SINAPS” LLC10.20514/2226-6704-2021-12-2-143-155avk-1408Research ArticleРАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВANALYSIS OF CLINICAL CASESВедение пациента с тяжелой артериальной гипотонией на фоне терминальной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочкаManagement of a Patient with Severe Hypotension and Advanced Heart Failure with Reduced Left Ventricular Ejection Fractionhttps://orcid.org/0000-0001-7479-418XБычковаМ. С.BychkovaM. S.

кафедра госпитальной терапии № 2

Москва

department of Hospital Therapy № 2

Moscow

https://orcid.org/0000-0002-3453-5914РезникЕ. В.ReznikE. V.

кафедра госпитальной терапии № 2

Москва

department of Hospital Therapy № 2

Moscow

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияN.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian FederationRussian FederationФедеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГКБ № 31 ДЗМРоссияN.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; City Clinical Hospital № 31Russian Federation202230032022122143155Copyright © Бычкова М.С., Резник Е.В., 20222022Бычкова М.С., Резник Е.В.Bychkova M.S., Reznik E.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.medarhive.ru/jour/article/view/1408

Артериальная гипотония часто встречается при хронической сердечной недостаточности. Снижение артериального давления может быть обусловлено различными причинами, в том числе снижением насосной функции сердца, лекарственными препаратами, измененной вазореактивностью, связанной с сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом) и др. Единых критериев оценки тяжести артериальной гипотонии нет. Степень влияния ее на прогноз и течение заболевания окончательно не изучены. Сложность ведения пациентов с сердечной недостаточностью и артериальной гипотонией заключается в подборе и титровании рекомендованных лекарственных препаратов для компенсации заболевания без развития дополнительных побочных эффектов. На сегодняшний день разработаны поэтапные алгоритмы назначения и коррекции лекарственной терапии пациентам с артериальной гипотонией. В данной статье представлен клинический случай ведения пациента с тяжелой артериальной гипотонией на фоне хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Пациенту с врожденным пороком сердца (двустворчатым аортальным клапаном) в 25 лет было выполнено протезирование аортального клапана. Спустя 13 лет, после перенесенной вирусной инфекции, развилась декомпенсация хронической сердечной недостаточности со снижением фракции выброса левого желудочка до 19% с последующим сохранением клинической симптоматики на уровне III — IV функционального класса, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение года. При наличии у пациента показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии была имплантирована система модуляции сердечной сократимости, после чего улучшения клинической симптоматики не отмечалось, наблюдались частые (до 4 в течение год) декомпенсации, требовавшие госпитализаций. С целью предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза, несмотря на гипотензию, был назначен сакубитрил/валсартан в минимальных дозах, на фоне чего удалось компенсировать пациента и добиться стабильного течения хронической сердечной недостаточности без потребности в госпитализации в течение 9 месяцев. Данный клинический случай позволяет рассматривать необходимость проведения дополнительных клинических исследований для изучения возможности назначения малых доз сакубитрил/валсартана у пациентов с артериальной гипотонией на фоне сердечной недостаточности с целью уменьшения выраженности клинической симптоматики и улучшения прогноза.

Hypotension is often in chronic heart failure patients. It has various reasons, including a decrease in the pumping function of the heart, medications, altered vasoreactivity associated with concomitant diseases (for example, diabetes mellitus). There are no universal criteria for assessing the severity of hypotension. Its prognosis significance has not been studied well. It is difficult to select and titrate the drugs recommended for treatment of heart failure, so that the prescribed therapy compensates the patient and does not cause the development of side effects. Step–by–step algorithms for prescribing and correcting drug therapy for heart failure patients with hypotension have been developed. This article presents a clinical case of management of a patient with severe hypotension and chronic heart failure with a reduced left ventricular ejection fraction.

Aortic valve replacement was performed the patient with congenital heart disease (bicuspid aortic valve) in 25 years. In 13 years, after a viral infection, there was a decompensation of chronic heart failure with reduced ejection fraction to 19%. Against the optimal drug therapy, heart failure persisted III– IV functional class with 4 hospitalization during a year. Despite the indications for cardiac resynchronization therapy, a system for modulating cardiac contractility was implanted, after which there was no improvement in clinical symptoms, there were frequent decompensations up to. In order to prevent the progression of the disease and improve the prognosis, despite hypotension, sacubitril/valsartan was prescribed, against which it was possible to compensate the patient and achieve a stable course of chronic heart failure without the need for hospitalization for 9 months. This case report suggest that additional clinical researches are necessary to study the possibility of prescribing of small doses of sacubitril/valsartan in patients with hypotension and heart failure to reduce the severity of clinical symptoms and to improve the prognosis.

терминальная сердечная недостаточностьдвустворчатый аортальный клапансердечная ресинхронизирующая терапиятрансплантация сердцасистема модуляции сердечной сократимостигипотониясакубитрил/валсартанterminal heart failurebicuspid aortic valvecardiac resynchronization therapyheart transplantationcardiac contractility modulationhypotensionsacubitril/valsartanReferencesМареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. https://doi.org/10.18087/cardio.2475Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment. Kardiologiia. 2018;58(6S):8-158. https://doi.org/10.18087/cardio.2475. [In Russian].Crespo-Leiro M.G., Metra M., Lund L.H. et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018; 20(11):1505-35. doi: 10.1002/ejhf.1236.Crespo-Leiro M.G., Metra M., Lund L.H. et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018; 20(11):1505-35. doi: 10.1002/ejhf.1236.Cautela J., Tartiere J.M., Cohen-Solal A. et al. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients. Eur J Heart Fail. 2020; 22(8):1357-65. doi: 10.1002/ejhf.1835.Cautela J., Tartiere J.M., Cohen-Solal A. et al. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients. Eur J Heart Fail. 2020; 22(8):1357-65. doi: 10.1002/ejhf.1835.Geng Q., Yan R., Wang Z. et al. Effects of LCZ696 (Sacubitril/Valsartan) on Blood Pressure in Patients with Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiology. 2020; 145(9): 589-98. doi: 10.1159/000507327.Geng Q., Yan R., Wang Z. et al. Effects of LCZ696 (Sacubitril/Valsartan) on Blood Pressure in Patients with Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiology. 2020; 145(9): 589-98. doi: 10.1159/000507327.Seferovic P.M, Ponikowski P., Anker S.D. et al.Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(10):1169-1186. doi: 10.1002/ejhf.1531.Seferovic P.M, Ponikowski P., Anker S.D. et al.Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(10):1169-1186. doi: 10.1002/ejhf.1531.Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.Резник Е.В., Лазарев В.А., Калова М.Р. и др. Ведение больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом с позиций современных рекомендаций и в реальной клинической практике. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 50–56. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200198.Reznik E.V., Lazarev V.A., Kalova M.R. et al. Management of patients with chronic heart failure and diabetes mellitus from the standpoint of modern recommendations and in real clinical practice. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 50–56. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200198 [In Russian].Seferovic P.M., Petrie M.C., Filippatos G.S. et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018; 20(5): 853-72. doi: 10.1002/ejhf.1170.Seferovic P.M., Petrie M.C., Filippatos G.S. et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018; 20(5): 853-72. doi: 10.1002/ejhf.1170.Михайлов А.А. Хроническая артериальная гипотензия: возможности медикаментозной коррекции. РМЖ. 2004; 12(7): 468-70.Mikhailov A.A. Chronic arterial hypotension: possibilities of drug correction. RMJ. 2004; 12(7): 468– 470. [In Russian].Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть II): прогностическое значение, профилактика и лечение. Архивъ внутренней медицины. 2019;9(2):93-106. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-2-93-106.Reznik E.V., Nikitin I.G. Cardiorenal syndrome in patients with heart failure as a stage of the cardiorenal continuum (part II): prognosis, prevention and treatment. The Russian Archives of Internal Medicine. 2019;9(2):93-106. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-2-93-106 [In Russian].Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть I): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы). Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(1): 5-22. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22.Reznik E.V., Nikitin I.G. Cardiorenal syndrome in patients with chronic heart failure as a stage of the cardiorenal continuum (part I): definition, classification, pathogenesis, diagnosis, epidemiology. The Russian Archives of Internal Medicine. 2019; 9(1): 5-22. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22 [In Russian].Nieminen M.S., Fruhwald S., Heunks L.M. et al. Levosimendan: current data, clinical use and future development. Heart, lung and vessels. 2013; 5(4): 227-45.Nieminen M.S., Fruhwald S., Heunks L.M. et al. Levosimendan: current data, clinical use and future development. Heart, lung and vessels. 2013; 5(4): 227-45.Кошелева Н.А., Пономарева Е.Ю., Седов Д.С. Ведение пациента с терминальной хронической сердечной недостаточностью. Клиническая медицина. 2018; 96(3): 273–6. doi: http://dx.doi.org/10.18821/0023–2149–2018–96–3–273–276 .Kosheleva N.A., Ponomareva E.Yu., Sedov D.S. Management of a patient with terminal chronic heart failure. Klin. med. 2018; 96(3): 273–276. doi: http://dx.doi.org/10.18821/0023–2149–2018–96–3–273–276 [ In Russian].Teerlink J.R., Diaz R., Felker G.M. et al. Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Rationale and Design of GALACTIC-HF. JACC Heart Fail. 2020; 8(4): 329-40. doi: 10.1016/j.jchf.2019.12.001.Teerlink J.R., Diaz R., Felker G.M. et al. Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Rationale and Design of GALACTIC-HF. JACC Heart Fail. 2020; 8(4): 329-40. doi: 10.1016/j.jchf.2019.12.001.Armstrong P.W., Pieske B., Anstrom K.J. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-93. doi: 10.1056/NEJMoa1915928.Armstrong P.W., Pieske B., Anstrom K.J. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-93. doi: 10.1056/NEJMoa1915928.Serenelli M., Bohm M., Inzucchi S.E. et al. Effect of dapagliflozin according to baseline systolic blood pressure in the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure trial (DAPA-HF). Eur Heart J. 2020; 41(36): 3402-18. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa496.Serenelli M., Bohm M., Inzucchi S.E. et al. Effect of dapagliflozin according to baseline systolic blood pressure in the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure trial (DAPA-HF). Eur Heart J. 2020; 41(36): 3402-18. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa496.Кобалава Ж.Д., Медовщиков В.В., Ешниязов Н.Б. На пути к квадротерапии сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса: данные вторичных анализов DAPA-HR. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(5): 3870. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3870.Kobalava Zh.D., Medovshchikov V.V., Eshniyazov N.B. On the way to quadrotherapy of heart failure with a low ejection fraction: data from secondary analyses of DAPA-HR Russian Journal of Cardiology. 2020; 25(5): 3870. doi:10.15829/1560-4071-2020-3870. [In Russian].International Registry in Organ Donation and Transplantation. [Electronic resource]. URL: https://www.irodat.org/. (Date of the application: 01.04.2021).International Registry in Organ Donation and Transplantation. [Electronic resource]. URL: https://www.irodat.org/. (Date of the application: 01.04.2021).Solomon S.D., Claggett B., Desai A.S. et al. Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial. Circ Heart Fail. 2016; 9(3):e002744. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744.Solomon S.D., Claggett B., Desai A.S. et al. Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial. Circ Heart Fail. 2016; 9(3):e002744. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744.Khder Y, Shi V., McMurray J.J.V. et al. Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure. Handb Exp Pharmacol. 2017; 243: 133-65. doi: 10.1007/164_2016_77.Khder Y, Shi V., McMurray J.J.V. et al. Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure. Handb Exp Pharmacol. 2017; 243: 133-65. doi: 10.1007/164_2016_77.McMurray J.J., Packer M., Desai A.S. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.McMurray J.J., Packer M., Desai A.S. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.