Мария Сергеевна Бычкова
Москва
Maria S. Bychkova
Moscow
Москва
Moscow
Москва
Moscow
Москва
Moscow
Диагностика и дифференциальная диагностика амилоидоза сердца и гипертрофической кардиомиопатии в ряде случаев затруднительна, что подтверждается представляемым клиническим наблюдением. Пациент А., 67 лет, с 59 лет в течение 7 лет страдал артериальной гипертонией с максимальными цифрами артериального давления 170/100 мм рт. ст., получал антигипертензивную терапию. С января 2018 г. (с 65 лет), на фоне самопроизвольной стабилизации цифр артериального давления стала беспокоить одышка при подъеме на второй этаж, подъеме тяжестей, удушье в ночные часы, отеки голеней, стоп, в связи с которыми обратился к врачу. При обследовании на электрокардиограмме отмечен низкий вольтаж комплексов QRS в отведениях от конечностей, отсутствие нарастания амплитуды зубца r в V1–3. При эхокардиографии выявлено утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка до 1,9 см без обструкции выходного отдела левого желудочка, рестриктивным типом диастолической дисфункции, дилатация левого и правого предсердий, умеренная легочная гипертензия, умеренное количество жидкости в полости перикарда. При магнитно–резонансной томографии сердца выявлена картина, типичная для амилоидоза сердца: диффузное субэндокардиальное контрастирование миокарда обоих желудочков при отсутствии нарушения локальной сократимости, увеличение толщины миокарда во всех сегментах, гидроперикард. При биопсии кожи и подкожно–жировой клетчатки с окраской Конго красным и поляризационной микроскопией амилоидных отложений не выявлено. При генетическом исследовании мутаций в гене транстиретина, ответственных за транстиретиновый амилоидоз (АTTR–амилоидоз), не выявлено. При секвенировании 10 генов, кодирующих саркомерные белки миокарда, в гене MYBPC3 выявлена мутация c.3197C> G (p.Pro1066Arg) в гетерозиготном состоянии, ранее описанная у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией славянского происхождения. Каскадный семейный скрининг на носительство мутации не проводился в связи с тем, что отца пациент не знал, мать умерла в возрасте 75 лет от сердечной недостаточности, единственный сын скончался от несчастного случая за полгода до обращения пациента за врачебной помощью. 15. 02. 2019 г. пациент перенёс остановку кровообращения с успешными реанимационными мероприятиями. С целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти 22. 02. 2019г. проведена имплантация однокамерного кардиовертерадефибриллятора. Несмотря на проводимую терапию, пациент скончался в марте 2019 г. от прогрессирующей сердечной недостаточности. В представленном клиническом случае описан диагностический поиск, в котором при магнитно-резонансной томографии заподозрена амилоидная кардиомиопатия, не получившая морфологического подтверждения в биоптатах внесердечной локализации, но на основании клинико-инструментальных и молекулярно-генетических методов была подтверждена гипертрофическая кардиомиопатия, обусловленная мутацией c.3197C>G (p.Pro1066Arg) в гене MYBPC3. Картина, характерная для амилоидоза сердца, описанная у пациента при инструментальных методах обследования, может быть обусловлена нарушением процессов аутофагии, ранее описанных при ряде мутаций в гене MYBPC3, что может приводить к накоплению амилоидоподобных включений в кардиомиоцитах. Для дифференциальной диагностики кардиомиопатий в сложных случаях может требоваться эндомиокардиальная биопсия. Не исключена возможность сосуществования генетически обусловленной гипертрофической кардиомиопатии и амилоидного поражения сердца.
Diagnosis and differential diagnosis of cardiac amyloidosis and hypertrophic cardiomyopathy is difficult in some cases, which is confirmed by the presented clinical observation. The patient A., 67 years old, from the age of 59 for 7 years suffered from arterial hypertension with a maximum blood pressure of 170/100 mmHg, received hypotensive therapy. Myocardial infarction, a history of stroke denies. Since January 2018, at the age of 65, against the background of spontaneous stabilization of blood pressure figures, shortness of breath when climbing to the 2nd floor, lifting weights, suffocation at night, swelling of the shins, feet, in connection with which I turned to a doctor. When examined on an electrocardiogram, a low voltage of QRS complexes in the leads from the extremities was noted, there was no increase in the amplitude of the r wave in V1–3. Echocardiography revealed a thickening of the interventricular septum and the posterior wall of the left ventricle up to 1.9 cm without obstruction of the outlet of the left ventricle, restrictive type of diastolic dysfunction, dilation of the left and right atria, moderate pulmonary hypertension, moderate amount of fluid in the pericardial cavity. Magnetic resonance imaging of the heart revealed a pattern typical of cardiac amyloidosis: diffuse subendocardial contrast of the myocardium of both ventricles in the absence of local contractility disorders, increased myocardial thickness in all segments, hydropericardium. Biopsy of the skin and subcutaneous fat with Congo red staining and polarization microscopy revealed no amyloid deposits. No mutations in the transthyretin gene responsible for transthyretin amyloidosis (ATTR–amyloidosis) were detected during the genetic study. Sequencing of 10 genes encoding myocardial sarcomeric proteins in the MYBPC3 gene revealed a mutation c.3197C >G (p.Pro1066Arg) in a heterozygous state, previously described in patients with hypertrophic cardiomyopathy of Slavic origin. Cascade family screening for the mutation was not carried out due to the fact that the patient did not know the father, the mother died at the age of 75 from heart failure, the only son died from an accident six months before the patient’s treatment. On 15.02.2019, the patient suffered a circulatory arrest with successful resuscitation measures. For the purpose of secondary prevention of sudden cardiac death, a single–chamber cardioverter-defibrillator was implanted on 22.02.2019. Despite the ongoing therapy, the patient died in March 2019. from progressive heart failure. Thus, a clinical case is presented where magnetic resonance imaging suspected amyloid cardiomyopathy, which did not receive morphological confirmation in biopsies of extra–cardiac localization. Hypertrophic cardiomyopathy caused by mutation c.3197C >G (p.Pro1066Arg) in the MYBPC3 gene was confirmed on the basis of clinical and instrumental and molecular genetic methods. The pattern characteristic of cardiac amyloidosis described in this patient with instrumental examination methods may be due to a violation of autophagy processes previously described with a number of mutations in the MYBPC3 gene, which may lead to the accumulation of amyloid-like inclusions in cardiomyocytes. For differential diagnosis of cardiomyopathies in complex cases, endomyocardial biopsy may be required. The possibility of coexistence of genetically determined hypertrophic cardiomyopathy and amyloid heart disease is not excluded.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.