avkАрхивъ внутренней медициныThe Russian Archives of Internal Medicine2226-67042411-6564“SINAPS” LLC10.20514/2226-6704-2018-8-5-394-402avk-842Research ArticleРАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВANALYSIS OF CLINICAL CASESПОИСК ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ — ВОЗМОЖНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИSEARCH OF THE STRESS INDUSED VENTRICULAR TACHICARDIA REASONS — THE METABOLIC THERAPY OPPORTUNITIESТрешкурТ. В.TreshkurT. V.

Санкт-Петербург.

Saint Petersburg.

meinetvt@mail.ruТатариноваА. А.TatarinovaA. A.

Санкт-Петербург.

Saint Petersburg.

РыньгачЕ. А.RyngachE. A.

Санкт-Петербург.

Saint Petersburg.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ.РоссияFederal North-West Medical Research Center, Ministry of Health of Russian Federation.Russian Federation20180910201885394402Copyright © Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Рыньгач Е.А., 20182018Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Рыньгач Е.А.Treshkur T.V., Tatarinova A.A., Ryngach E.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.medarhive.ru/jour/article/view/842

Представляется клинический случай 56-летнего мужчины, у которого появление на высоте нагрузочной пробы желудочковой тахикардии без клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда было единственным критерием прекращения нагрузки. Целью данной работы было показать на конкретном примере все сложности выяснения генеза желудочковой аритмии, индуцированной физической нагрузкой. В литературе представлена достаточно скудная информация о дифференцировании характера нагрузочных аритмий. Известно лишь, что в случае, если у больного появилась и прогрессирует желудочковая аритмия, пробу с физической нагрузкой принято считать сомнительной. В то же время несомненно, что индуцированные физической нагрузкой желудочковые аритмии, особенно желудочковые тахикардии, являются самыми прогностически неблагоприятными. Поэтому для диагностики были использованы методы исследования, способные пролить свет на основное заболевание, на фоне которого проявилась желудочковая тахикардия. Результаты парной фармакологической пробы с нитроглицерином послужили указанием на ишемическое происхождение желудочковой тахикардии. Несмотря на удовлетворительные данные коронароангиографии, с помощью позитронной эмиссионной томографии мы получили сведения о нарушениях микроциркуляции коронарного русла, после чего было принято решение о метаболической терапии препаратом Мексикор. Доказательством правильности выбора лекарственного средства послужили положительные результаты антиаритмической эффективности Мексикора, подтвержденные контрольными исследованиями — нагрузочной пробой и позитронной эмиссионной томографией на фоне лечения. В работе делается вывод, что выбор метода лечения, индуцированной физической нагрузкой желудочковой аритмии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, должен быть индивидуальным и патогенетически обоснованным.

A clinical case of a 56-year-old man is presented in which only ventricular tachycardia without clinical and ECG criteria of myocardial ischemia is recorded on the exercise test. The ventricular tachycardia was the only reason for stopping the test. This clinical case demonstrates all the difficulties in determining the genesis of ventricular arrhythmias induced by exercise. The purpose of the work was to show all the difficulties in determining the genesis of exercise-induced ventricular arrhythmia. The literature references related to the exercise-induced ventricular arrhythmia differentiation is rather poor. It is only known that if a patient develops and progresses ventricular arrhythmia, a tredmill test is considered questionable. Exerciseinduced ventricular arrhythmias especially ventricular tachycardia, are the most dangerous. Therefore, additional diagnostic methods were used to reveal the main disease as the background of ventricular tachycardia. Results of pharmacological test with nitroglycerine were the indication of the ischemic origin of ventricular tachycardia. Coronary angiography did not reveal coronary artery stenoses. Positron emission tomography revealed coronary microcirculation disturbance after which a decision about metabolic therapy with Mexicor was made. The correct choice of the drug (Mеxisor) was confirmed by the results of control studies — improvement of metabolism and antiarrhythmic effect. The article concludes that the choice of the treatment exercise-induced ventricular arrhythmia in patients with stable coronary artery disease should be individual and pathogenetic.

стабильная ишемическая болезнь сердцажелудочковые аритмиижелудочковая тахикардияхолтеровское мониторированиепробы с физической нагрузкойstable coronary artery diseaseventricular arrhythmiasventricular tachycardiaHolter monitoringexercise testReferencesPriori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. http://eurheartj.oxfordjournals.org.Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. http://eurheartj.oxfordjournals.org.Трешкур Т.В. Клинико-электрокардиографическая характеристика ишемических желудочковых аритмий. Вестник Аритмологии. 2002; 30: 31–9.Treshkur T.V. Clinical and electrocardiographic characteristics of ischemic ventricular arrhythmias. Vestnik Aritmologii. 2002; 30: 31–9 [In Russian].Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.A.C. et al. Neurohumoral Features of Myocardial Strunning Due to Sudden Emotional Stress. N Eng J Med. 2005; 35: 539–48.Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.A.C. et al. Neurohumoral Features of Myocardial Strunning Due to Sudden Emotional Stress. N Eng J Med. 2005; 35: 539–48.Lampert R., Jain D., Burg M.M. et al. Destabilizing Effects of Mental Stress on Ventricular Arrhythmias in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators. Circulation. 2000; 101: 158-164.Lampert R., Jain D., Burg M.M. et al. Destabilizing Effects of Mental Stress on Ventricular Arrhythmias in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators. Circulation. 2000; 101: 158-164.Рыньгач Е.А., Трешкур Т.В., Татаринова А.А. и др. Алгоритм ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями высоких градаций. Терапевтический архив. 2017; 89(1): 94-102.Ryngach E.A., Treshkur T.V, Tatarinova A.A. et al. Algorithm for the management of patients with stable coronary artery disease and high-grade ventricular arrhythmias. Therapeutic Archive. 2017; 89(1): 94-102. [In Russian].Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal. 2013; 34: 2949-3003.Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal. 2013; 34: 2949-3003.Pedersen C.T., Kayemai l.G., Kalman N.J. et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2014; 11(10): 166-96.Pedersen C.T., Kayemai l.G., Kalman N.J. et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2014; 11(10): 166-96.Treshkur T., Panova E., Chmelevsky M. et al. Determination of genesis and localization of ventricular ectopic focus in a patient with coronary artery disease. Exp Clin Cardiol. 2014; 20(8): 2388-2394.Treshkur T., Panova E., Chmelevsky M. et al. Determination of genesis and localization of ventricular ectopic focus in a patient with coronary artery disease. Exp Clin Cardiol. 2014; 20(8): 2388-2394.Жабина Е.С., Тулинцева Т.Э., Рыньгач Е.А. и др. Желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой. Вестник Аритмологии. 2017; 87: 49-54.Zhabina E.S., Tulintseva T.E., Ryngach E.A. et al. Ventricular arrhythmias induced by exercise. Vestnik Aritmologii. 2017; 87: 49-54 [In Russian].Hanson M.W., Morris E.I., Borges-Neto S. et al. Analysis of cardiac arrhythmias during dobutamine pharmacologic stress testing in nuclear cardiology as related to the presence or absence of baseline arrhythmias. Journal of Nuclear Cardiology. 1997; 4(5): 372–378.Hanson M.W., Morris E.I., Borges-Neto S. et al. Analysis of cardiac arrhythmias during dobutamine pharmacologic stress testing in nuclear cardiology as related to the presence or absence of baseline arrhythmias. Journal of Nuclear Cardiology. 1997; 4(5): 372–378.Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Куприянова О.О. и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2014; 2(106): 6—71.Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kupriyanova O.O. et al. Russian National recommendations on the use of techniques Holter monitoring in clinical practice. Journal of Cardiology. 2014; 2(106): 6—71 [In Russian].Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Москва. МЕДпресс-информ. 2003: 68-69.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Москва. МЕДпресс-информ. 2003: 68-69.Aronov D.M., Lupanov V.P. Functional tests in cardiology. Moskva. MEDpress-inform. 2003: 68-69 [In Russian].Aronov D.M., Lupanov V.P. Functional tests in cardiology. Moskva. MEDpress-inform. 2003: 68-69 [In Russian].Карпов Ю.А, Кухарчук В.В., Лякишев А.А. и др. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. Москва 2013.Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V., Lyakishev A.A. et al. Diagnosis and treatment of chronic ischemic heart disease. Klinicheskie rekomendatsii. Moskva 2013 [In Russian].Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Демидова М.М. и др. Способ диагностики ишемических желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца 2006). Интернет-ресурс: http://bd.patent.su/2280000-2280999/pat/servl/servlet4390.html (Дата обращения: 05 июля 2018).Тreshkur T.V., Parmon E.V., Demidova M.M. et al. Method for diagnosing ischemic ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease 2006. Internet resource: http://bd.patent.su/22800002280999/pat/servl/servlet4390.html. (Date of the application: 05.07.18.) [In Russian].Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др. Возможности метаболической терапии у больных с ишемическими желудочковыми аритмиями. Вестник Аритмологии. 2006; 44: 5-11Shlyakhto E.V., Treshkur T.V., Parmon E.V. et al Possibilities of metabolic therapy in patients with ischemic ventricular arrhythmias. Vestnik Aritmologii. 2006; 44: 5-11. [In Russian].Цапко Л.П., Афанасьев С.А., Максимов И.В. Перспективы метаболической терапии при патологии сердца. Сибирский медицинский журнал. 2016; 31(4): 7-13Tsapko L.P., Afanasiev S.A., Maksimov I.V. Prospects for metabolic therapy in the heart diseases. The Siberian medical journal. 2016; 31(4): 7-13 [In Russian].Цветкова О.А., Грачева Е.И. Роль метаболической терапии в лечении ишемической болезни сердца. Русский медицинский журнал. 2013; 4: 225–231.Tsvetkova O.A., Gracheva E.I. The role of metabolic therapy in the treatment of coronary heart disease. Russian Medical Journal. 2013; 4: 225-231 [In Russian].Рыньгач Е.А., Татаринова А.А., Рыжкова Д.В. и др. Антиаритмические возможности кардиоцитопротекторов в лечении пациентов ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями. Российский кардиологический журнал. 2016; 9(137): 29–34.Ryngach E.A., Tatarinova A.A., Ryzhkova D.V. et al. Antiarrhythmic action of cardiocytoprotectors in treatment of ischemic heart disease with ventricular arrhythmias. Russ J Cardiol. 2016; 9(137): 29–34 [In Russian].Сыренский А.В., Галагудза М.М., Егорова Е.И. и др. Влияние изменения метаболического и антиоксидантного статуса миокарда на выраженность его ишемического и реперфузионного повреждения. Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2008; 94(10): 1171-1180.Syrensky A.V., Galagudza M.M., Egorova E.I. et al. Influence of changes in the metabolic and antioxidant status of the myocardium on the severity of its ischemic and reperfusion defect. Russian Journal of Physiology. 2008; 94 (10): 1171-1180 [In Russian].Михин В.П., Харченко А.В., Николенко Т.А. и др. Изучение эффективности применения препарата Мексикор для лечения нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2008; 4: 74-81Mikhin V.P., Kharchenko A.V., Nikolenko T.A. et al. A study of the efficacy of Mexicor for the treatment of rhythm disturbances in patients with coronary heart disease Kursk scientific and practical herald «Man and his health». 2008; 4: 74-81[In Russian].Ягудина Р.И., Овчинникова Л.К., Аринина Е.Е. Практические рекомендации по выбору лекарственных средств. Сборник алгоритмов выбора ЛС. Ремедиум. 2010; 384 с.Yagudina R.I., Ovchinnikova L.K., Arinina E.E. Practical recommendations on the choice of medicines. Collection of algorithms for choosing drugs. Remedium. 2010; 384 р. [In Russian].Windecker St., Kolh Ph., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2014; 35(37): 2541-619.Windecker St., Kolh Ph., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2014; 35(37): 2541-619.Noda Т., Shimizu W., Taguchi A. et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiolоgy. 2005; 46(7): 12881294.Noda Т., Shimizu W., Taguchi A. et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiolоgy. 2005; 46(7): 12881294.Santoro F., Biase L. Di, Hranitzky P. et al. Ventricular fibrillation triggered by PVCs from papillary muscles: clinical features and ablation. J Cardiovasc Electrophysiology. 2014; 25(11): 1158-1164.Santoro F., Biase L. Di, Hranitzky P. et al. Ventricular fibrillation triggered by PVCs from papillary muscles: clinical features and ablation. J Cardiovasc Electrophysiology. 2014; 25(11): 1158-1164.Вахляев В.Д., Недоступ А.В., Царегородцев Д.А. и др. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца. Российский медицинский журнал. 2000; 2: 54-57.Vakhlyaev V.D., Nedostup A.V., Tsaregorodtsev D.A. et al. The role of humoral factors in the pathogenesis of cardiac arrhythmias. Russian Medical Journal. 2000; 2: 54-57 [In Russian].Ignarro L.J., Wei Lun. Nitric oxide in the regulation of vascular function: an historical overview. J Card Surg. 2002; 17(4): 301-6.Ignarro L.J., Wei Lun. Nitric oxide in the regulation of vascular function: an historical overview. J Card Surg. 2002; 17(4): 301-6.Klocke J., Baird M.G., Lorell B.H. et al. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging. Circulation. 2003; 108: 1404.Klocke J., Baird M.G., Lorell B.H. et al. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging. Circulation. 2003; 108: 1404.Hesse B., Lindhardt T.B., Acampa W. et al. EANM/ESC guidelines for radionuclide imaging. Eur. J. Nucl. Med Mol Imaging. 2008; 35(4): 851-885.Hesse B., Lindhardt T.B., Acampa W. et al. EANM/ESC guidelines for radionuclide imaging. Eur. J. Nucl. Med Mol Imaging. 2008; 35(4): 851-885.Рыжкова Д.В., Савичева И.Ю., Тютин Л.А. Применение позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом 11С-бутиратом натрия для оценки состояния миокарда у пациентов с ИБС. Вестник рентгенологии и радиологии. 1999; 5: 18-21.Ryzhkova D.V., Savicheva I.Yu., Tyutin L.A. The use of positron emission tomography with a new radiopharmaceutical 11С-butyrate sodium for evaluation of myocardial state in patients with ischemic heart disease. Herald of radiology and radiology. 1999; 5:18-21 [In Russian].

The authors declare that there are no conflicts of interest present.