Клиническое наблюдение пациента с острым инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана и мультиплексным подходом к оценке риска осложнений

Инфекционный эндокардит (ИЭ) отличается трудностью диагностики, лечения и оценки риска неблагоприятного прогноза. На сегодняшний день отсутствуют одобренные для применения шкалы и калькуляторы риска осложнений и летального исхода, помогающие практикующему врачу принимать решения, особенно у пациентов с изолированным правосторонним ИЭ. Для правостороннего ИЭ сроки выполнения успешного хирургического лечения остаются неопределенными. Ранее разработанные калькуляторы риска (итальянский калькулятор Rizzi и французский Hubert) плохо валидированы на широкой популяции пациентов с ИЭ, в особенности для правостороннего ИЭ. Одним из обязательных параметров калькуляторов является определение этиологической принадлежности. Однако при отрицательных результатах микробиологических исследований, достигающих 56-83 %, данный параметр становится неинформативным. Более того существующие инструменты оценки риска не учитывают активность заболевания (в том числе лабораторную), которая интуитивно для каждого врача является важным ориентиром в принятии решений. На данный момент есть большая потребность во внедрении молекулярно-биологических методов для улучшения качества этиологической диагностики и в углубленном изучении возможных биомаркеров от простых (нейтрофильно/лимфоцитарный, тромбоцитарно/лимфоцитарный и системный иммуно-воспалительный индексы) до более сложных (нейтрофильные внеклеточные ловушки, цитокиновый профиль). Представлено клиническое наблюдение молодого пациента с острым ИЭ трикуспидального клапана с гигантской вегетацией (28 мм), осложненным тяжелой клапанной недостаточностью без признаков сердечной недостаточности, с рецидивирующим эмболическим синдромом в систему легочной артерии с формированием легочной гипертензии, определяющих показания для кардиохирургического лечения. Этиологическая принадлежность ИЭ к Staphylococcus aureus установлена только при ПЦР-исследовании. Неотложные сроки вмешательства определены на основании повышения новых маркеров — нейтрофильно/лимфоцитальный индекс ≥20,0, системный иммуновоспалительный индекc ≥2314,0 и нейтрофильные внеклеточные ловушки ≥14,2, свидетельствующих о крайне высоком риске летального исхода. Фундаментальное патогистологическое исследование тканевого материала выявило малое содержание неповрежденных провоспалительных макрофагов СD86+, вероятно связанное с их избыточным разрушением и бесконтрольным выходом обильного количества провоспалительных цитокинов, приведших к быстрому и тяжелому поражению трикуспидального клапана. Таким образом современное ведение пациентов с ИЭ должно быть мультиплексным с применением актуальных методов этиологической и визуализирующей диагностики, и направленным на раннее выявление пациентов неблагоприятного риска для своевременного дифференцированного подхода к консервативной или кардиохирургической тактике лечения.

1. Демин А.А., Кобалава Ж.Д., Скопин И.И. и др. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российский кардиологический журнал. 2022; 27(10): 113-192. DOI: 10.15829/1560-4071-2022-5233.

2. Delgado V., Ajmone Marsan N., de Waha S. et al, ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European heart journal. 2023; 44(39): 3948-4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

3. Кобалава Ж.Д., Котова Е.О. Глобальные и национальные тренды эволюции инфекционного эндокардита. Кардиология. 2023; 63(1): 3-11. https://doi.org/10.18087/cardio.2023.1.n2307

4. Habib G., Erba P.A., Iung B. et al.; EURO-ENDO Investigators. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J. 2019; 40 (39): 3222- 3232. doi: 10.1093/eurheartj/ehz620.

5. Arshad V., Talha K.M., Baddour L.M. Epidemiology of infective endocarditis: novel aspects in the twenty-first century. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2022; 20(1): 45-54. doi: 10.1080/14779072.2022.2031980.

6. Чипигина Н.С., Карпова Н.Ю., Белова М.В. и др. Инфекционный эндокардит: трудности диагностики. Клиницист. 2020;14(1- 2):82-90. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2020-14-1-2-82-90

7. Котова Е.О., Домонова Э.А., Кобалава Ж.Д. и др. Современные тренды этиологической диагностики инфекционного эндокардита. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021; 17(1):153-164. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-02-14

8. Hubert S., Thuny F., Resseguier N. et al. Prediction of symptomatic embolism in infective endocarditis: construction and validation of a risk calculator in a multicenter cohort. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1384-92. doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.029.

9. Rizzi M., Ravasio V., Carobbio A. et al; Investigators of the Italian Study on Endocarditis. Predicting the occurrence of embolic events: an analysis of 1456 episodes of infective endocarditis from the Italian Study on Endocarditis (SEI). BMC Infect Dis. 2014;14:230. doi: 10.1186/1471-2334-14-230.

10. Чипигина Н.С., Карпова Н.Ю., Винокуров А.С. и др. Септическая эмбологенная пневмония — особенности клиники и диагностики (обзор литературы и собственные наблюдения). Архивъ внутренней медицины. 2023;13(4):272-281. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2023-13-4-272-281.

11. Волков А.Ю., Мосальская Д.В., Гурьев А.С., авторы; ООО «Медтехнопарк», патентообладатель. Способ определения относительного количества этотически трансформированных фагоцитов. Пат. 2712179 Рос. Федерация. Опубл. 24.01.2020.

12. Harky A., Zaim S., Mallya A. et al. Optimizing outcomes in infective endocarditis: A comprehensive literature review. J Card Surg. 2020; 35(7):1600-1608. doi: 10.1111/jocs.14656.

13. Будневский А.В., Есауленко И.Э., Гречкин В.И. и др. Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний в больнице скорой медицинской помощи. Клин. мед. 2016; 94 (6): 445-449. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-445-449

14. Дробышева В.П., Дёмин А.А., Осипенко М.Ф. Гастроинтестинальный дебют острого стафилококкового эндокардита. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 160(12): 84-86. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-160-12-84-86

15. Nappi F. Native Infective Endocarditis: A State-of-the-Art-Review. Microorganisms. 2024; 12(7): 1481. doi: 10.3390/microorganisms12071481.

16. Котова Е.О., Домонова Э.А., Кобалава Ж.Д. и др. Клинико-диагностическая ценность включения ПЦР-исследования крови в традиционный алгоритм идентификации возбудителей инфекционного эндокардита: когортное исследование 124 пациентов. Терапевтический архив. 2023;95(1):23-31. DOI: 10.26442/00403660.2023.01.202042

17. Burban A., Słupik D., Reda A. et al. Novel Diagnostic Methods for Infective Endocarditis. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1245. doi: 10.3390/ijms25021245.

18. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Писарюк А.С. и др. Инфекционный эндокардит: клиническая характеристика и исходы (7-летний опыт лечения и наблюдения в многопрофильной городской больнице). Кардиология. 2018;58(12):66-75. DOI: 10.18087/cardio.2018.12.10192

19. Noubiap J.J., Nkeck J.R., Kwondom B.S. et al. Epidemiology of infective endocarditis in Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2022;10(1):e77-e86. doi: 10.1016/S2214-109X(21)00400-9.

20. Kong W.K. F., Salsano A., Giacobbe D.R. et al.; The EURO-ENDO Investigators. Outcomes of culture-negative vs. culture-positive infective endocarditis: the ESC-EORP EURO-ENDO registry. Eur Heart J. 2022;43(29):2770-2780. doi: 10.1093/eurheartj/ehac307.

21. Каргальцева Н.М., Кочеровец В.И., Миронов А.Ю. и др. Маркёры воспаления и инфекция кровотока (oбзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (7): 435-442. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-7-435-442

22. Agus H.Z., Kahraman S., Arslan C. et al. Systemic immune-inflammation index predicts mortality in infective endocarditis. J Saudi Heart Assoc. 2020;32(1):58-64. doi: 10.37616/2212-5043.1010.

23. Hu W., Su G., Zhu W. et al. Systematic Immune-Inflammation Index Predicts Embolic Events in Infective Endocarditis. Int Heart J. 2022;63(3):510-516. doi: 10.1536/ihj.21-627.

24. Ferrera C., Vilacosta I., Fernández C. et al. Usefulness of thrombocytopenia at admission as a prognostic marker in native valve left-sided infective endocarditis. Am J Cardiol. 2015;115(7):950-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.01.021.

25. Котова Е.О., Моисеева А.Ю., Писарюк А.С. и др. Значение расчетных индексов воспаления для прогнозирования краткосрочной летальности у пациентов с инфекционным эндокардитом. Терапия. 2024; 10(8S): 180. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.8suppl.1-393

26. Papayannopoulos V. Neutrophil extracellular traps in immunity and disease. Nat Rev Immunol. 2018;18(2):134-147. doi: 10.1038/nri.2017.105.

27. Kumar S., Gupta E., Kaushik S. et al. Quantification of NETs formation in neutrophil and its correlation with the severity of sepsis and organ dysfunction. Clin Chim Acta. 2019;495:606-610. doi: 10.1016/j.cca.2019.06.008.

28. Кассина Д.В., Василенко И.А., Гурьев А.С. и др. Нейтрофильные внеклеточные ловушки: значение для диагностики и прогноза COVID-19. Альманах клинической медицины. 2020;48(S1):S43-50. doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-029.

29. Gur’ev A., Mosalskaia D., Lopatin A. et al. Prognostic value of cellular markers in sepsis: extracellular DNA traps and platelet count relation. Intensive Care Med Exp. 2019; 000809:237-238. doi: 10.1186/s40635-019-0265-y

30. Карнаушкина М.А., Гурьев А.С., Миронов К.О. и др. Ассоциации полиморфизмов генов толл-подобных рецепторов и активности нетоза как прогностические критерии тяжести течения пневмонии. Современные технологии в медицине. 2021; 13 (3): 47-54. https://doi.org/10.17691/stm2021.13.3.06

31. Rajan R., Kobalava Z., Kotova E. et al. Prognostic value of neutrophil extracellular traps and diagnostic role of polymerase chain reaction in infective endocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2023; 81(8): 1954-1954. doi.org/10.1016/S0735-1097(23)02398-7

32. Chen L., Zhao Y., Lai D. et al. Neutrophil extracellular traps promote macrophage pyroptosis in sepsis. Cell Death Dis. 2018;9(6):597. doi: 10.1038/s41419-018-0538-5.