Гиперосмолярная кома: диагностические сложности на клиническом примере

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние является острым осложнением сахарного диабета, летальность при котором достигает 50 %. Одна из причин неблагоприятного исхода — несвоевременная диагностика, которая нередко обусловлена недостаточной осведомленностью врачей в отношении особенностей клинических и лабораторных проявлений данного диабетического осложнения. Гиперосмолярное состояние чаще развивается у пациентов старшего возраста с полиморбидностью, а в клинической картине преобладают неврологические симптомы, что также вносит сложности в диагностику и становится причиной диагностических заблуждений. В статье представлен клинический случай гиперосмолярного гипергликемического состояния, диагностика которого вызвала трудности на всех этапах, включая посмертное патологоанатомическое исследование. Первоначально предполагалось острое нарушение мозгового кровообращения, затем тяжелое состояние пациентки связали с острым инфарктом миокарда, а по результатам патологоанатомического исследования было сделано заключение о сепсисе и септическом шоке. Рецензирование истории болезни пациентки показало, что наиболее вероятным диагнозом было гиперосмолярное состояние вследствие декомпенсации сахарного диабета на фоне воспалительного процесса. Выраженная дегидратация пациентки, как причина ее сопорозного состояния, подтверждалась данными осмотра и лабораторно-инструментального исследования: сухость кожи и слизистых, малое количество мочи, признаки сгущения крови и преренальная острая почечная недостаточность. Вместе с тем отсутствие явных очаговых неврологических нарушений, клинически значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, лихорадки и нарушений гемодинамики не позволяли, на наш взгляд, связать тяжелое состояние пациентки с инсультом, инфарктом миокарда или септическим шоком. Дегидратация осложнилась развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком с летальным исходом. Данный клинический случай свидетельствует о том, что в дифференциальной диагностике заболеваний ключевым подходом является анализ клинической картины с точки зрения патогенеза нарушений. Разбор подобных клинических ситуаций может служить для врачей подспорьем в вопросах диагностики гиперосмолярного состояния.

1. Майоров А.Ю., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013–2016гг.). Сахарный диабет. 2018; 21(6): 444–454. doi: 10.14341/DM10028.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. М.: 2023; 230 с. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

3. Лихачев В.А., Шилов А.И., Мешкова Н.В. и др. Методика выведения из гипергликемической комы. Многопрофильный стационар. 2018; 13(1): 49–51.

4. Фархутдинова Л.М. Первичный гиперпаратиреоз: проблемы и пути решения. Медицинский вестник Башкортостана. 2010; 5(1): 65–70.

5. Фархутдинова Л.М. Анализ клинических случаев как симуляционный подход в обучении врачей. Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2024; S1: 56–60.