Роль печеночной дисфункции, проявляющейся гипераммониемией, у пациентов с тяжелой термической травмой: клинический опыт

Введение. У пациентов с термической травмой в результате изменения микроциркуляции и дисфункции печени происходит нарушение обезвреживания аммиака, процессов его детоксикации и накопления в организме. Развивается гипераммониемия, которая усугубляет явления энцефалопатии. На сегодняшний день остаются вопросы по применению гипоаммониемической терапии у пациентов с ожогами и её влиянию на исходы заболевания.

Цель: оценка выраженности печеночной энцефалопатии, уровня аммиака капиллярной крови и его снижения на фоне терапии у пациентов с термической травмой.

Материалы и методы. В исследование выборочно включена группа из 29 пациентов с тяжёлой ожоговой травмой (Индекс Франка более 145 ед.), находившихся на лечении в реанимационном отделении, и группа с легкой ожоговой травмой (Индекс Франка не более 90 ед.) из 15 пациентов, находившихся в условиях коечного отделения. Выраженность печеночной энцефалопатии определяли по шкале West Haven. Уровень аммиака в сыворотке крови исследовали методом микродиффузии с применением портативного экспресс-анализатора PocketChemTM BA PA-4140. Для коррекции гипераммониемии с помощью инфузомата внутривенно вводился орнитин в дозе 80 г/сут в течение 10 дней. Все статистические расчёты выполнены с использованием программного обеспечения SPSS v27 (Statistical Package for the Social Sciences).

Результаты. Пациенты с ожоговой травмой, согласно индексу Франка, были разделены на 3 подгруппы (1-3), глубина поражения соответствовала от 31 ед. до 91 ед. и более. Высокий уровень аммиака в крови зарегистрирован во всех трех подгруппах, а при индексе Франка 91 ед. и выше более чем у половины пациентов превышал 285 мкмоль/л. Отмечена прямая связь между индексом Франка и уровнем аммиака у пациентов с ожоговой травмой (р=0,01). Чем выше Индекс Франка, тем выше уровень аммиака в плазме крови. Данная тенденция прослеживается как до начала лечения (rs1=0,971, rs2=0,996), так и после начала лечения (rs1=0,898, rs2=0,948) по обеим группам пациентов. На 2-3-й день комбинированного лечения с включением орнитина отмечено уменьшение аммиака в крови на 20-30 % от исходного уровня во всех исследуемых группах (р <0,001). Уровень аммиака после лечения статистически значимо снизился у всех 44 пациентов (р <0,001).

Выводы. Печеночная дисфункция является одним из проявлений системного ответа на термическую травму. Поэтому нарушение процессов утилизации аммиака может оказывать неблагоприятное воздействие на клиническую картину в целом. Наличие дисфункции печени, высокий уровень аммиака и как следствие развитие печёночной энцефалопатии утяжеляют течение ожоговой болезни, что существенно затрудняет оказание помощи данной категории пациентов.

1. Cuthbertson D.P. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to limbs. Quarterly Journal of Medicine 1932; 1: 232–246. doi: 10.1093/oxfordjournals.qjmed.a066583

2. Zwierełło W., Piorun K., Skórka-Majewicz M. et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023; 24(4): 3749. doi: 10.3390/ijms24043749

3. Shakirov B.M., Muradova R.R., Haydarov M.M. Evaluation of the Effectiveness of the Use of “Hepa-Merz” in Burn Disease. Journal of Pharmaceutical Research International. 2022; 34(32A): 32-36. doi: 10.9734/jpri/2022/v34i32A36105

4. Jeschke M.G., Chinkes D.L., Finnerty CC. Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg. 2008; 248: 387401. doi: 10.1097/sla.0b013e3181856241

5. Jeschke M.G., Micak R.P., Finnerty C.C., Herndon DN. Changes in liver function and size after a severe thermal injury. Clinical Aspects. 2007; 28(2): 172-177. doi: 10.1097/shk.0b013e318047b9e2

6. Брус Т.В., Хайцев Н.В., Кравцова А.А. Дисфункция печени в патогенезе ожоговой болезни и ее коррекция сукцинатсодержащими препаратами. Педиатр (Санкт-Петербург), 2016; 7(4): 132-141. doi: 10.17816/PED74132-141

7. Delgado T.C., de las Heras J., Martínez-Chantar M.L. Understanding gut-liver axis nitrogen metabolism in Fatty Liver Disease. Front Endocrinol. 2022; 13: 1058101. doi: 10.3389/fendo.2022.1058101

8. Jeschke M.G. The Hepatic Response to Thermal Injury: Is the Liver Important for Postburn Outcomes? Mol Med. 2009; 15, 337–351. doi: https://doi.org/10.2119/molmed.2009.00005

9. Anisimov V.N., Popovich I.G., Zabezhinski M.A. et al. Sex differences in aging, life span and spontaneous tumorigenesis in 129/sv mice neonatally exposed to metformin. Cell Cycle. 2015; 14(1): 46-55. doi: 10.4161/15384101.2014.973308

10. Albrecht J., Norenberg M.D. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity. Hepatology. 2006; 44: 788–794. doi: 10.1002/hep.21357

11. McDaniel J., Davuluri G., Hill E.A. et al. Hyperammonemia results in reduced muscle function independent of muscle mass. American Journal of Physiology — Gastrointestinal and Liver Physiology. 2016; 310(3): 163-170. doi: 10.1152/ajpgi.00322.2015

12. Алексеев А.А., Арефьев И.Ю., Бобровников А.Э. и др. Клинические рекомендации Ожоги химические и термические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. 2024; 185.

13. Надинская М.Ю., Маевская М.В., Бакулин И.Г. и др. Диагностическое и прогностическое значение гипераммониемии у пациентов с циррозом печени, печеночной энцефалопатией и саркопенией (соглашение специалистов). РЖГГК. 2024; 34(1): 86-101. doi: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-1-85-100

14. Guazzeli P.A., Cittolin-Santos G.F., Meira-Martins L.A. et al. Acute Liver Failure Induces Glial Reactivity, Oxidative Stress and Impairs Brain Energy Metabolism in Rats. Front Mol Neurosci. 2020; 12: 327. doi: 10.3389/fnmol.2019.00327

15. Lockwood A.H. Hepatic Encephalopathy. In: Neurology and General Medicine. Fourth ed. Ed. by M.J. Aminoff. Ch. 14. Philadelphia; 2008: 265-279.

16. Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic encephalopathy — diagnosis and management. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second ed. Vol. 2. Ed. by J.H. Noseworthy. Ch. 119. Abingdon: Informa Healthcare; 2006: 1432-1440.

17. Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Ермолова Т.В. и др. Гипераммониемия у взрослых — 2025. Практические рекомендации Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024; 12: 167-189. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-232-12-167-189

18. Жиркова Е.А., Т.Г. Спиридонова Т.Г., Сачков А.В. и др. Прогностические возможности шкалы SOFA для пациентов с термической травмой. Анестезиология и реаниматология. 2025; 1: 36–43. doi: https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202501136

19. Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В., Лазарева Е.Б. и др. Системный воспалительный ответ у обожженных: бактериемия и сепсис. Медицина критических состояний. 2006; (5): 37-44.