Нарушения системы гемостаза как предиктор неблагоприятного исхода COVID-19

Инфекция COVID-19 ассоциирована с высоким риском тромботических осложнений, определяющих тяжесть течения и исход заболевания. Выявление ключевых предикторов неблагоприятного исхода среди параметров системы гемостаза остается важной задачей. Цель. Оценить значимость показателей системы гемостаза в качестве предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19. Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование, включившее 9256 пациентов с подтвержденным COVID-19. В зависимости от исхода (неблагоприятный/благоприятный) пациенты были разделены на группы. При поступлении оценивались показатели коагулограммы (активированное частичное тромбоплатиновое врермя, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, D-димер, антитромбин III). Статистический анализ выполнялся с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для описания количественных показателей использовались медиана, 25-й и 75-й процентили. Результаты. У пациентов с неблагоприятным исходом зафиксированы статистически значимые различия по сравнению с выжившими: значительное повышение уровня D-димера (медиана 464,5 нг/мл [Q25–Q75: 245,0–1120,0] нг/мл против 198,0 [110,0–350,0] нг/мл; p<0,0001) и фибриногена (5,62 [4,70–6,80] г/л против 5,03 [4,30–5,90] г/л; p<0,0001), снижение активности антитромбина III (81,0 % [73,0–89,0] против 99,0 % [90,0–108,0]; p=0,0001) и протромбинового индекса (83,0 % [77,0–90,0] против 93,0 % [88,0–98,0]; p<0,0001), а также удлинение тромбинового времени (15,4 с [14,5–16,5] против 14,9 с [14,2–15,8]; p=0,0001). Показатель АЧТВ значимо не отличался между группами (p=0,95). Заключение. У пациентов с неблагоприятным исходом COVID-19 выявлена выраженная гиперкоагуляция с признаками коагулопатии потребления, характеризующаяся резким повышением D-димера и фибриногена на фоне снижения антитромбина III и протромбинового индекса. Мониторинг этих показателей, особенно D-димера и антитромбина III, обладает высокой прогностической ценностью для стратификации риска и своевременной коррекции терапии.

1. Gupta A., Madhavan M.V., Sehgal K., et al Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature Medicine. 2020; 26(7): 1017–1032. doi. 10.1038/s41591-020-0968-3.

2. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S. et al SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020; 181(2): 271–280. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052.

3. Levi M., Thachil J. Coronavirus disease 2019 coagulopathy: disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathy — either, neither, or both. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2020; 46(7): 781–784. doi: 10.1055/s-0040-1712156.

4. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al Coagulopathy of coronavirus disease 2019. Critical Care. 2020; 48(9): 1358–1364. doi: 10.1186/s13054-020-03077-0.

5. Levi M., Thachil J., Iba T., et al Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. The Lancet Haematology. 2020; 7(6): e438–e440. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30145-9.

6. Thachil J., Tang N., Gando S. et al ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18(5): 1023. doi: 10.1111/jth.14810.

7. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18(4): 844–847. doi: 10.1111/jth.14768.

8. Lippi G., Favaloro E.J. D-dimer is associated with severity of coronavirus disease 2019: a pooled analysis. Thrombosis and Haemostasis. 2020; 120(5): 876–878. doi: 10.1055/s-0040-1709650.

9. Rostami M., Mansouritorghabeh H. D-dimer level in COVID-19 infection: a systematic review. Expert Review of Hematology. 2020; 13(11): 1265–1275. doi: 10.1080/17474086.2020.1831383.

10. Yang X., Yang Q., Wang Y. et al Thrombocytopenia and its association with mortality in patients with COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18(6): 1469–1472. doi: 10.1111/jth.14848.

11. Goshua G., Pine A.B., Meizlish M.L. et al Endotheliopathy in COVID-19- associated coagulopathy: evidence from a single-centre, crosssectional study. The Lancet Haematology. 2020; 7(8): e575–e582. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30216-7.

12. Bowles L., Platton S., Yartey N. et al Lupus anticoagulant and abnormal coagulation tests in patients with Covid-19. New England Journal of Medicine. 2020; 383(3): 288–290. doi: 10.1056/NEJMc2013656.

13. ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators. Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with Covid-19. New England Journal of Medicine. 2021; 385(9): 790–802. doi: 10.1056/NEJMoa2103417.

14. Poudel A., Poudel Y., Adhikari A. et al D-dimer as a biomarker for assessment of COVID-19 prognosis: D-dimer levels on admission and its role in predicting disease outcome in hospitalized patients with COVID-19. PloS One. 2021; 16(8): e0256744. doi: 10.1371/journal.pone.0256744.

15. White D., MacDonald S., Edwards et al Evaluation of COVID-19 coagulopathy; laboratory characterization using thrombin generation and nonconventional haemostasis assays. International journal of laboratory hematology. 2021; 43(1): 123–130. doi: 10.1111/ijlh.13329.