Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 8, № 5 (2018)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2018-8-5

ЛЕКЦИИ

327-332 265
Аннотация
Табакокурение является ведущей устранимой причиной преждевременной заболеваемости и смертности, приводя к потере около 15 лет здоровой жизни. Среднемировая распространенность табакокурения составляет 21% (35% среди мужчин и 6% среди женщин), с худшими показателями в странах с низкими и средними доходами населения. В Российской Федерации курит 31% взрослых (51% мужчин и 14% женщин), при этом в последнее десятилетие распространенность табакокурения снижается приблизительно на 1% в год. С медицинской точки зрения табакокурение представляет собой расстройство поведения, вызванное психофизической зависимостью от никотина. Возникающие при табачной зависимости курительные ритуалы и абстинентный синдром препятствуют успешному отказу от курения. Основными задачами врача являются выявление курящих пациентов, повышение готовности курильщиков к отказу, а также облегчение абстинентного синдрома и предотвращение срыва у тех, кто бросает курить. Курительный статус и мотивация к отказу должны быть оценены у каждого пациента, обращающегося за медицинской помощью. Всем курильщикам необходимо недвусмысленно рекомендовать бросить в персонализированной и доброжелательной манере. Дальнейшее содержание медицинской помощи определяется готовностью пациента к отказу. Пациентам, не настроенным обсуждать прекращение курения, необходимо продемонстрировать готовность помочь в отказе в будущем. С пациентами, не готовыми бросить курить в ближайшее время, проводится краткое мотивационное собеседование, при котором с помощью открытых вопросов обсуждаются значимость освобождения от курения и возможные препятствия к успешному отказу. С пациентом, который готов полностью прекратить курение, врач проводит поведенческое консультирование, которое помогает преодолеть курительные ритуалы, а также назначает медикаментозное лечение абстинентного синдрома (препараты никотин-заместительной терапии или агонисты-антагонисты никотиновых рецепторов). На повторных консультациях через неделю и месяц после даты отказа следует оценить эффективность лечения, а также успехи и трудности в преодолении курительных ритуалов. У продолжающих курить при последующих посещениях следует повторно оценивать готовность к отказу и повторять мотивационное собеседование. По показаниям пациенту рекомендуются скрининговые обследования для ранней диагностики ассоциированных с курением заболеваний.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

333-345 241
Аннотация
У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) широко изучаются различные лабораторные биохимические маркеры — биомаркеры, такие как натрийуретические пептиды (НУП), растворимый ST2 рецептор, копептин, галектин-3. Европейское общество кардиологов при подозрении на СН рекомендует определять уровень НУП в крови и использовать его повышение в качестве одного из обязательных критериев диагностики при ХСН с промежуточной (средней) и сохраненной (сохранной) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Динамика концентрации НУП может быть отражением эффективности проводимой терапии и необходимости титрации дозы лекарственных препаратов. Неприлизин разрушает НУП, но не разрушает их предшественники, в т.ч. NT-proBNP. Поэтому его целесообразно использовать в качестве маркера терапевтической эффективности и прогноза при применении ингибиторов неприлизина, которые входят в состав новой группы лекарственных препаратов АРНИ (препарат сакубитрил/валсартан). ST2 представляет собой рецептор белковой природы к интерлейкину-33 (ИЛ-33). Трансмембранная форма ST2 (ST2L) связывается с ИЛ-33 и образует комплекс ИЛ-33/ST2L, который обладает кардиопротективным действием, препятствует развитию гипертрофии миокарда, фиброза и апоптоза. Растворимый ST2 рецептор (sST2) является «ловушкой» для ИЛ-33 и нивелирует защитные эффекты комплекса ИЛ-33/ST2L, что приводит к гипертрофии и фиброзу миокарда, дилатации камер и снижению сократительной способности сердца. Он может рассматриваться как маркер неблагоприятного прогноза при СН, однако он не является специфичным. Копептин является частью предшественника аргинин-вазопрессина, или антидиуретического гормона (АДГ), играющего важную роль в патогенезе ХСН. Поскольку АДГ имеет короткий период полужизни и нестабилен вне организма, копептин в настоящее время активно исследуется. Его уровень повышается при декомпенсации ХСН, взаимосвязан с функциональным классом (ФК) ХСН. Комбинированное измерение концентрации копептина и НУП может улучшить стратификацию риска у пациентов с ХСН. Галектин-3 — пептид, который стимулирует активацию фибробластов и развитие фиброза. Он увеличивается у больных с СН, связан с тяжестью состояния, систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ, прогнозом. В настоящее время НУП являются общепризнанными биомаркерами, которые могут и должны применяться в повседневной клинической практике. Для доказательства необходимости широкого использования других биомаркеров необходимы дополнительные исследования.
346-360 350
Аннотация
Представленный обзор посвящен современным интервенционным методам лечения острой легочной эмболии. В статье даётся обоснование применения катетерных методик, подробно изложены п ринципы отбора пациентов, и стратификация риска с учётом оценки массивности тромбоэмболического события, степени риска острой легочной эмболии, оценки риска кровотечений и индивидуальных особенностей пациентов. Обзор содержит современную классификацию легочной эмболии на основе оценки риска 30-дневной смертности и расчет прогноза заболевания по традиционной и упрощенной шкале Pulmonary Embolism Severity Index. Особое внимание уделено собственно интервенционным методикам, в частности катетер-управляемому тромболизису, реолитической тромбэктомии, фрагментации и аспирации тромбов. Приводятся результаты исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности использования эндоваскулярных методов у больных легочной эмболией. Подчёркивается важность дальнейшего изучения различных клинических аспектов при использовании указанных методов для получения всесторонней информации при лечении этого грозного заболевания, ассоциирующегося с существенной инвалидизацией и смертности больных.
361-365 119
Аннотация
Внебольничная пневмония (ВП) является актуальной проблемой современной медицины вследствие ее высокой распространенности, тяжести течен ия, возрастающей устойчивости микрофлоры к антибактериальной терапии, большого количества осложнений и высокой летальности. В настоящее время в патогенезе пневмоний ведущее значение принадлежит различным изменениям метаболизма, в том числе индукции перекисного окисления липидов и формирование окислительного стресса. Важное значение придается нарушениям функционального состояния печени при пневмониях, патогенетические механизмы повреждения которой многообразны, в том числе с участием сосудистого эндотелия. При этом в реализации терапевтических подходов, по нормализации метаболизма клеток организма, приоритетная роль отводится субстратам перекисного окисления. Показано, что сукцинатсодержащие препараты реализуют разнообразные фармакологические эффекты, обеспечивая в целом цитопротекторное действие, что позволяет рассматривать их как перспективные композиции, обладающие гепатопротективной активностью, которые необходимы в комплексной терапии внебольничной пневмонии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

366-371 118
Аннотация
Цель. Определи ть особенности коморбидной патологии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, оценить возможность использования индексов коморбидности при ведении данных пациентов. Материалы и методы. В исследовании приняли участие пациенты с сахарным диабетом 2 типа. Был произведен ретроспективный анализ медицинских карт амбулаторного больного с расчетом индексов коморбидности по системам CIRS, Kaplan-Feinstein, Charlson. С учетом полученных индексов у пациентов были определены прогностические показатели процентного риска летальности в течение ближайшего года и 10-летней выживаемости. Определены корреляционные взаимосвязи между лабораторными показателями компонентов метаболического синдрома и значениями индексов коморбидности. Результаты. Было определено, что в структуре коморбидной патологии у выбранных пациентов преобладают заболевания сердечно-сосудистой, нервной и мочеполовой систем. Помимо указанных систем, у женщин велик удельный вес патологии эндокринной системы. С возрастом сохраняется тенденция к преобладанию коморбидной патологии указанных систем, а также выявляется увеличение среднего балла индексов коморбидности по всем системам, ухудшение прогностических показателей. Также выявлена статистически значимая прямая связь между индексами коморбидности и отдельными компонентами метаболического синдрома, стажем заболевания пациентов.
372-381 120
Аннотация

Цель: оценить клиническую и прогностическую значимость различных типов гипонатриемии у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Материал и методы. Проведено проспективное исследование с участием 396 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Гипонатриемию диагностировали при снижении уровня натрия в сыворотки крови <135 ммоль/л, при этом догоспитальной считали гипонатриемию, обнаруженную при поступлении, госпитальной — развившуюся на фоне лечения в условиях стационара. У лиц с догоспитальной гипонатриемией анализировали динамику уровня натрия во время госпитализации, при этом в случае снижения уровня натрия ≥ 3 ммоль/л по сравнению с исходным значением диагностировали прогрессирующую гипонатриемию. Определяли влияние различных типов гипонатриемии на течение и госпитальный прогноз заболевания, при этом первичной конечной точкой исследования являлся комбинированный показатель «смерть и/или перевод в отделение интенсивной терапии». Результаты. Пациенты с гипонатриемией имели более выраженные клинические признаки хронической сердечной недостаточности. По данным эхокардиографического исследования они имели меньшую фракцию выброса и более выраженную диастолическую дисфункцию левого желудочка по сравнению с нормонатриемичными пациентами. Регрессионный анализ с поправкой на возраст, коморбидную патологию и тяжесть хронической сердечной недостаточности показал, что наличие гипонатриемии ассоциировалось с достоверным увеличением риска смерти и перевода в отделение интенсивной терапии (отношение шансов 3,1; р <0,05). Догоспитальная гипонатриемия обладала большей прогностической ценностью в отношении неблагоприятного исхода по сравнению с госпитальной (отношение шансов 3,9 против 2,9 соответственно; р <0,05). Прогрессирование имеющейся при поступлении гипонатриемии значительно повышало риск наступления конечной точки (отношение шансов 6,8; р <0,05). Заключение. У пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности наличие догоспитальной или госпитальной гипонатриемии ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и ухудшением госпитального прогноза. Прогрессирование имеющейся при поступлении гипонатриемии значительно повышает риск смерти и перевода в отделение интенсивной терапии.

382-388 107
Аннотация
Статья посвящена медицинской деятельности сыновей выдающегося российского клинициста и ученог о Сергея Петровича Боткина (18321889) — Евгения Сергеевича Боткина (1865-1918) и Сергея Сергеевича Боткина (1859-1910). Сергей Петрович Боткин является основателем первой в России и одной из самых крупных научных терапевтических школ. Среди врачей, проходивших обучение в клинике Военно-медицинской академии в годы работы Сергея Петровича Боткина, были его сыновья, однако, традиционно в публикациях, посвященных научной клинической школе Сергея Петровича Боткина, их имена не упоминаются в числе его учеников. Авторами предпринята попытка проследить этапы жизни сыновей Сергея Петровича Боткина, в частности, учебу и работу в Военно-медицинской академии, научную стажировку заграницей, врачебную деятельность в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, организацию оказания медицинской помощи в составе Красного Креста во время русско-японской войны (1904-1905). Отдельно рассмотрена деятельность Евгения Сергеевича Боткина в качестве лейб-медика семьи последнего российского императора Николая II. В статье раскрыты влияние личности С.П. Боткина и его ближайших учеников на Е.С. Боткина и С.С. Боткина, а также преемственность клинических взглядов и научных исследований С.П. Боткина и его сыновей. Авторами подчеркнуты сходство этических принципов врачебной деятельности, которыми руководствовались Сергей Петрович Боткин и его сыновья. Представленные в статье материалы служат подтверждением того, что сыновья Сергея Петровича Боткина — Евгений Сергеевич Боткин и Сергей Сергеевич Боткин — принадлежат к его научной клинической школе.
389-393 119
Аннотация
Представлены результаты клинико-статистического анализа вызовов пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) по данным скорой медицинской помощи г. Москвы. Проведено добровольное анкетирование 5003 пациентов с ФП бригадами скорой медицинской помощи. Доля вызовов по поводу нарушений ритма сердца от общего числа сердечно-сосудистых заболеваний составила 17%, из них 88% приходится на ФП. Выявлена четкая тенденция преобладания пациентов с ФП у мужчин в трудоспособном возрасте, а у лиц женского пола в более старшем. Среди анкетируемых пациентов преобладает пароксизмальная форма ФП –70,1%. Средний балл по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий CHA2DS2-VASc составил 3,56±1,71. Средний балл по шкале оценки риска ишемического инсульта у больных с неревматической фибрилляцией/трепетанием предсердий CHADS2 составил1,85±1.13. Число пациентов с суммой баллов два и более по обеим шкалам составило 87,7% и 59,3% соответственно. 28% пациентов с ФП обратились за медицинской помощью позднее 48 часов от начала приступа. Регулярное наблюдение кардиологом проводится в 50,5% случаев, терапевтом в 62,8%, совместно терапевтом и кардиологом в 45% соответственно. Постоянная пероральная антикоагулянтная терапия проводится у 29,8% пациентов с ФП. Процент медицинской эвакуации пациентов с ФП увеличился с 23,8% в 2015 г. до 27,1% в 2016г. Исследование показало, что необходим регулярный клинико-статистический анализ эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ФП на всех этапах медицинского наблюдения.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

394-402 145
Аннотация
Представляется клинический случай 56-летнего мужчины, у которого появление на высоте нагрузочной пробы желудочковой тахикардии без клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда было единственным критерием прекращения нагрузки. Целью данной работы было показать на конкретном примере все сложности выяснения генеза желудочковой аритмии, индуцированной физической нагрузкой. В литературе представлена достаточно скудная информация о дифференцировании характера нагрузочных аритмий. Известно лишь, что в случае, если у больного появилась и прогрессирует желудочковая аритмия, пробу с физической нагрузкой принято считать сомнительной. В то же время несомненно, что индуцированные физической нагрузкой желудочковые аритмии, особенно желудочковые тахикардии, являются самыми прогностически неблагоприятными. Поэтому для диагностики были использованы методы исследования, способные пролить свет на основное заболевание, на фоне которого проявилась желудочковая тахикардия. Результаты парной фармакологической пробы с нитроглицерином послужили указанием на ишемическое происхождение желудочковой тахикардии. Несмотря на удовлетворительные данные коронароангиографии, с помощью позитронной эмиссионной томографии мы получили сведения о нарушениях микроциркуляции коронарного русла, после чего было принято решение о метаболической терапии препаратом Мексикор. Доказательством правильности выбора лекарственного средства послужили положительные результаты антиаритмической эффективности Мексикора, подтвержденные контрольными исследованиями — нагрузочной пробой и позитронной эмиссионной томографией на фоне лечения. В работе делается вывод, что выбор метода лечения, индуцированной физической нагрузкой желудочковой аритмии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, должен быть индивидуальным и патогенетически обоснованным.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)