Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 7, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2017-7-4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

260-266 213
Аннотация

Настоящая статья приурочена к 130-летию со дня рождения Александра Сергеевича Пучкова, доктора медицинских наук, заслуженного врача РСФСР, бессменного руководителя Московской станции скорой медицинской помощи с 1923 по 1952 г. и выходу сборника его научных трудов. Данные, приведенные в статьях А.С. Пучкова, послужили основой для сопоставления показателей о деятельности Станции периода начала ее формирования и современной службы скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы. Показаны некоторые особенности, характеристики и условия оказания скорой и неотложной медицинской помощи в городе Москве в 1926 г. Так, например, штат бригад увеличился
в 67,9 раз (с 15 бригад в 1926 г до 1018 бригад в 2016 г). Среднее время прибытия бригады на несчастный случай, как в 1926 г, так и в 2016 г. составляет 10 — 12 минут. Также значительно выросла доля вызовов бригад скорой медицинской помощи к детям до 15 лет. Проведенный анализ показателей работы за эти годы позволил проследить развитие станции скорой помощи от времени ее создания до сегодняшних дней. Основополагающие принципы, заложенные А.С. Пучковым, сохраняются в работе скорой помощи и в настоящее время. Врачи и фельдшеры выездных бригад скорой и неотложной медицинской помощи продолжают оперативно оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся в ней, руководствуясь многими положениями, которые разрабатывались и внедрялись более 90 лет назад.

267-270 187
Аннотация

Цель исследования: изучение особенностей клиники, течения, лечебной тактики и исходов инфекционного эндокардита у пациентов, страдающих «солевой» наркоманией. Материалы и методы: обследованы 25 пациентов с инфекционным эндокардитом, принимающих «соль»
внутривенно. Для верификации диагноза кроме стандартных исследований крови, мочи, мокроты, проводилось трансторакальное ЭхоКГ, рентгенографическое исследование грудной клетки (двукратно, при поступлении и перед выпиской больного из стационара). По опреде-
ленным показаниям использовалась диагностическая фибробронхоскопия и компьютерная томография легких, проводились консультации невропатолога, кардиохирурга, инфекциониста. Результаты и обсуждение: у 84% пациентов обнаружена ВИЧ-инфекция. Острое течение заболевания и наличие сопутствующей патологии органов и систем наблюдалось у большинства пациентов, с преобладанием неврологических изменений (у 88% пациентов). Характерна скудная кардиальная симптоматика (шумы в области сердца выслушивались у 12% пациентов), частые поражения легких в результате эмболии легочной артерии (64%). Выявлены возбудители инфекции (в большинстве случаев Staphylococcus aureus — 32%), поражение сердечных клапанов по данным ЭхоКГ (у 72% пациентов вегетации на трикуспидальном клапане с различной степенью регургитации). Оптимизирован выбор антимикробных препаратов (цефалоспорины I-III поколения с аминогликозидами, ванкомицин). Положительный исход заболевания наблюдался у 84% пациентов, летальность составила 16%. Выводы: для инфекционного эндокардита инъекционных «солевых» наркоманов выявлены следующие особенности: острое течение заболевания; выраженные общие проявления, атипичность клинической картины, вовлечение сердечных клапанов, поражения легких в результате эмболии легочной
артерии, раннее развитие полиорганной недостаточности, высокая смертность. В сравнении с инъекционными наркоманами, употребляющими другие наркотики, «солевые» наркоманы характеризуются более частым развитием инфекционного эндокардита, что, по-видимому,
связано с влиянием катинонов на систему иммунитета и присоединением яркой и разнообразной неврологической симптоматики

271-277 245
Аннотация

Цель исследования: определить частоты аллелей и генотипов полиморфизма генов PON1 — Gln192ArgA>G и ApoC3 — 3238C>G у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне сахарного диабета 2 типа (СД 2) и гипотиреоза, определить отношение шансов
(ОШ) и относительный риск (ОР) развития ИБС в зависимости от генетических особенностей у данной категории пациенток.

Материал и методы: исследовано 108 пациенток со стабильной стенокардией II-III функционального класса, из которых 35 имели сочетание СД 2 типа и гипотиреоза — 1 группа сравнения, 36 женщин были с СД 2 типа — 2 группа сравнения, 37 женщин с гипотиреозом — 3 группа сравнения. Группу контроля составили 42 пациентки со стабильной стенокардией II-III функционального класса без патологии углеводного обмена и с нормальной функцией щитовидной железы. Дополнительно для исключения влияния фактора гипотиреоза была создана 4 группа сравнения (1+2 группа), для исключения влияния фактора СД — 5 группа сравнения (1+3 группа). Определяли полиморфизмы
PON1 — Gln192ArgA>G и ApoC3 — 3238C>G методом полимеразноцепной реакции. Результаты: у женщин с ИБС в сочетании с СД 2 типа чаще встречается носительство гомозиготного АА генотипа полиморфизма Gln192ArgPON1 (р=0,03 для 2 группы, р=0,04 для 4 группы соответственно), ОШ при этом составило 9,8 (95% ДИ, 1,15–84,8) для 2 группы и 7,5 (95% ДИ, 0,9–60,4) для 4 группы соответственно. ОР ИБС составил 2,11 (95% ДИ, 1,4–3,0) и 1,54 (95% ДИ, 1,2–1,95) для 2 и 4 группы соответственно. У пациенток с ИБС в сочетании с СД2 типа выявлено более частое носительство аллеля С (р=0,02) и генотипа СG полиморфизма С3238G APOC3 (р=0,01). ОШ для 2 группы составило 2,8 (95% ДИ, 1,0–7,8), для 4 группы — 2,7 (95% ДИ, 1,18–6,4). ОР ИБС для пациенток 4 группы составил 1,5 (95% ДИ, 1,0–2,3).

Заключение: выявлены ассоциации генотипов полиморфизмов Gln192Arg PON1 и С3238G APOC3 у женщин с ИБС на фоне с СД 2 типа. Наличие гомозиготного генотипа PON1-АА увеличивает риск развития ИБС у женщин с СД 2 типа в 1,5-2 раза, носительство гетерозиготного генотипа ApoC3-СG увеличивает риск развития ИБС в 1,5 раза. Ассоциации представленных полиморфизмов с гипотиреозом на фоне ИБС выявлено не было.

278-282 152
Аннотация

Антропогенное воздействие приводит не только к загрязнению компонентов окружающей среды, но и негативному влиянию на человеческий организм, особенно чувствительна к воздействиям производственных неблагоприятных факторов внешней среды кровь. Поэтому
целью работы является изучение влияние этилметилгидроксипиридина малата на абсолютное количество эритробластических островков в условиях воздействия серосодержащих газов на разных этапах онтогенеза. В работе в качестве материалов и методов использовано 90 белых беспородных крыс-самцов, с которых было сформировано 3 группы видов. Для эксперимента исследовались крысы разного возраста, которые по 5 особей в течение 30 дней находились в герметически закрытой затравочной камере такое же время и в тех же условиях, что и опытные, но без присутствия серосодержащего газа. В качестве токсического агента был применен промышленный природный серосодержащий газ Астраханского газоконденсатного месторождения. Согласно проведенным исследованиям, было выявлено, что использование этилметилгидроксипиридина малата на фоне интоксикации газообразными серосодержащими поллютантами приводит к относительной нормализации пролиферации и созревания эритроцитов на всех изучаемых этапах онтогенеза, что позволяет рассматривать этот препарат как эффективное средство нейтрализации негативных эффектов воздействия токсикантов. Также установлено, что на молодых животных оказывает положительное воздействие этилметилгидроксипиридина малат, а на старых животных не проявляется статистически значимого влияния. Поэтому представленные результаты свидетельствуют о возможности повышения резистентности организма к химическим компонентам газа с помощью антигипоксического и антиоксидантного действия этилметилгидроксипиридина малата.

283-286 186
Аннотация

Цель: в связи с высокой распространенностью курения среди жителей Российской Федерации, а также важной ролью цинксодержащих ферментов в течении патогенетических реакций при формировании хронической обструктивной болезни легких, целью работы явилось изучение концентраций пулов цинка у курящих и некурящих.

Материалы и методы: распределение по группам курящих, куривших и некурящих
(имеющих и не имеющих в ближайшем окружении курящих) производилась после анализа анкета, в которую входили вопросы о наличии хронических заболеваний, статусе и стаже курения, количестве ежедневно выкуриваемых сигарет, а также факте вдыхания вторичного
табачного дыма на улице, работе или дома; жизненная емкость легких измерялась с помощью сухого портативного спирометра, измерениеконцентрации цинка производилось калориметрическим методом. Статистическая обработка выполнена с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 6.0 и использованием H-критерия Краскела-Уоллиса. Результаты: показано, что наименьшая концентрация общего и свободного цинка у активно курящих лиц. Выявлены статистически значимые различия (р=0,0001) в уровне общего, свободного и связанного цинка у курящих, некурящих бывших и пассивных курильщиков, а также отсутствие достоверных различий в уровне общего цинка у лиц, имеющих и не имеющих в ближайшем окружении курящих. Установлена обратная корреляционная зависимость между индексом курения и концентрациями общего и связанного цинка. Заключение: концентрация общего цинка, а также его пулов может рассматриваться
как показатель, отражающий влияние курения на организм.

287-291 202
Аннотация

Цель исследования. Оценка биологического возраста и темпа старения у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Материалы и методы. Определен биологический возраст по методике Войтенко В.П. — Токарь А.В. — Чеботарев Д.Ф. (1984г.) у 89 женщин, имеющих 6 и более фенов недифференцированной дисплазии соединительной ткани, и у контрольной группы женщин (n=42), имеющих менее 6 фенов недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Внешние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани оценивались в процессе общего осмотра, антропометрии, УЗИ сердца, органов брюшной полости на аппарате «Hitachi F37». После вычисления биологического возраста, определяли должный биологический возраст по формуле: дБВ = 0,581хКВ+17,24, где КВ — календарный возраст. На основе коэффициента скорости старения (КСС = БВ/должный БВ), определяли, во сколько раз биологический возраста обследуемой больше или меньше, чем должный биологический возраст ее сверстниц.

Результаты. У пациенток основной группы выявлен разрыв (около 8 лет) между календарным и биологическим возрастом, положительная разница между биологическим возрастом и должным биологическим возрастом, а также коэффициент скорости старения >1. Выводы. У пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани происходит ускорение течения механизмов старения.

292-299 171
Аннотация

Цель. Определение взаимосвязи между концентрацией VAP-1 и клинико-морфологическими параметрами структурной перестройки почечной ткани.

Материалы и методы. В исследование включено 80 пациентов с первичными хроническими гломерулонефритами в периоде обострения. Преобладающими морфологическими вариантами являлись IgA-нефропатия (42 пациента) и фокально-сегментарный гломерулосклероз (16 пациентов). Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, с установлением стадий ХБП, а также выполняли нефробиопсию. По результатам морфологического анализа учитывались показатели ремоделирования почечной ткани. Выполнялся забор крови для исследования концентрации белка сосудистой адгезии-1 (VAP-1). Спустя 9 месяцев после включения пациентов в исследование и их лечения согласно стандартной терапии, производился повторный учет некоторых показателей.

Результаты. Установлено, что значения возраста, длительность заболевания, мочевина крови, протеинурия разовой и суточной порции мочи находились в обратно пропорциональной зависимости с уровнем VAP-1. Более того, выявлена достоверная разница между группами пациентов ранжированных по медиане VAP-1, по преобладанию в группе пациентов с большей концентрацией VAP-1 нефритического синдрома, IgA-нефропатии, случаев с расширением мезангиума, мезангиальной и эндотелиальной гиперклеточностью, набуханием эндотелия, иммунных депозитов IgA в мезангиуме и капиллярных петлях.

Заключение. В результате проведенного исследования продемонстрирована прогностическая значимость определения концентрации VAP-1 у пациентов, страдающих хроническими гломерулонефритами. Представлены формулы и таблица стратификации риска развития морфологической перестройки ткани почек. Установлено, что концентрация VAP-1 статистически значимо повышается на ранних
этапах гломерулонефрита, с преобладанием воспалительных и пролиферативных изменений. На этапе фиброзной перестройки почечной ткани достоверной разницы выявить не удалось. При анализе полученного материала сделан вывод о необходимости определения уровня VAP-1 у пациентов с хроническими гломерулонефритами, особенно IgA-нефропатией, на ранних стадиях заболевания, с целью прогнозирования его течения.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

252-259 451
Аннотация

Основной теорией патогенеза воспалительных заболеваний кишечника в настоящее время считается активация иммунного ответа к антигенам собственной кишечной микрофлоры у генетически предрасположенных лиц. «Золотым стандартом» диагностики язвенного колита
является колоноскопия с морфологическим исследованием биоптата. В связи с инвазивностью, сложностью в подготовке и проведении, высокой стоимостью эндоскопического исследования, существует потребность в применении лабораторных биомаркеров язвенного колита, с помощью которых можно выделить группу лиц, подлежащих углубленному инструментальному обследованию. В обзоре освещается современный взгляд на патогенез заболевания, специфические лабораторные биомаркеры в диагностике язвенного колита, для мониторинга эффективности проводимой терапии, в качестве предикторов тяжелого течения язвенного колита, прогнозирования терапевтического ответа и раннего выявления рецидива.

300-305 187
Аннотация

Цель исследования. Изучить гендерные характеристики поражения каротидных артерий и их взаимосвязь с почечной дисфункцией у больных хроническим гломерулонефритом на додиализной стадии заболевания.

Материал и методы. В исследование включено 306 пациентов с хроническим гломерулонефритом в возрасте от 17 до 71 лет. 1-я группа — мужчины (n=210), 2-я группа — женщины (n=96). Всем пациентам, наряду с общеклиническими методами иccледования, была проведена неинвазивная оценка структурных изменений каротидных артерий.
Результаты и заключение. У пациентов с хроническим гломерулонефритом структурные изменения каротидных артерий выявляются еще на додиализной стадии и не обнаруживают существенной разницы в зависимости от пола. Лица мужского пола характеризовались гипо-
протеинемией, субнефротической протеинурией, клинически значимой гипертриглицеридемией и более высокими показателями толщины каротидных артерий по сравнению с пациентами женского пола. В то же время лица женского пола демонстрировали достоверно худшие показатели периферической крови и почечной функции по сравнению с мужским. Установлена отрицательная корреляционная связь скорости клубочковой фильтрации с толщиной общей и внутренней сонной артерии в общей группе и в отдельно взятой группе мужчин. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в целях предупреждения сосудистых осложнений в будущем, пациенты с хроническим гломеруло-нефритом на додиализной стадии ХБП нуждаются в исследовании каротидных артерий, а также во всестороннем анализе почечной функции

РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

306-312 230
Аннотация

В процессе интенсивной терапии при катетеризации центральных вен сохраняется высокий риск механических осложнений. Вероятность повреждения блуждающего нерва при катетеризации внутренней яремной вены весьма высока, однако отсутствие настороженности медицинского персонала и знания клинической картины повреждения не позволяют предотвращать и регистрировать такого рода осложнения.
Цель исследования — использование УЗИ в диагностике места расположения блуждающего нерва для предотвращения его повреждения во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены. В процессе интенсивной терапии при различных неотложных состояниях
у 100 детей в возрасте от 2 недель до 17 лет проведены УЗИ внутренней яремной вены с целью выявления анатомических взаимоотношений внутренней яремной вены, сонной артерии и блуждающего нерва. У 30 детей УЗИ предшествовали катетеризации внутренней яремной вены (статическая методика) с последующим выбором наиболее безопасного сосудистого доступа к ней. Из них у 26 была осуществлена динамическая методика УЗ наведения при катетеризации внутренней яремной вены. Проведен ретроспективный анализ ряда стационарных карт больных в отделении реанимации с подозрением на повреждение блуждающего нерва вследствие катетеризации (попыток) внутренней яремной вены. Результаты — при предварительных УЗИ сосудисто-нервного пучка у всех детей был визуализирован блуждающий нерв. Выбор оптимального, безопасного доступа к внутренней яремной вены на основании данных, полученных при статической методике УЗИ, и применение динамической методики УЗ ассистенции позволили успешно катетеризировать внутренней яремной вены и избежать при этом механических осложнений, в том числе повреждения блуждающего нерва. Ретроспективный анализ стационарных карт больных позволяет думать о наличии такого рода осложнений, нерегистрируемых по данным медицинской документации

313-317 203
Аннотация

В статье рассмотрено клиническое наблюдение редкого сочетания язвенного колита с болезнью Виллебранда у 33-летней больной. Наличие сопутствующего заболевания требовало определения типа заболевания, учёта особенностей его течения, мониторинга основных гематологических показателей для профилактики массивной кровопотери во время терапии язвенного колита, чему способствовало повреждение слизистой толстой кишки (активность II по Schroeder) и возможность спонтанных желудочно-кишечных кровотечений. В статье продемонстрированы особенности лечебно-диагностического процесса, описана диагностика, оценка степени тяжести основного и сопутствующего заболевания, а также динамика состояния пациентки в процессе лечения. Выбор лечебной тактики был сложен из-за разнонаправленного влияния обоих заболеваний на систему гемостаза, однако определение основных гематологических параметров позволило прогнозировать стабильное течение и не применять медикаментозную терапию болезни Виллебранда. При организации лечебного процесса при язвенном колите, ассоциированном с болезнью Виллебранда, был использован комплексный подход, включающий стандартные схемы лечение язвенного колита среднетяжёлого течения: системные глюкокортикостероиды, препараты 5-аминосалици ловой кислоты (перорально и местно), а также другие препараты в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Тесное сотрудничество двух специалистов (гастроэнтеролога и гематолога) в ведении одной больной позволило достигнуть клинической и лабораторной ремиссии заболевания.

318-322 375
Аннотация

В публикации представлен клинический случай наследственной геморрагической телеангиэктазии у женщины 75 лет. В первой части статьи приводятся литературные данные о частоте встречаемости и особенностях болезни Рандю-Ослера-Вебера, рассматриваются современные диагностические принципы, основанные на критериях Curaçao (1999), позволяющих определить диагноз как «достоверный», при наличии трех критериев, «вероятный» — с двумя критериями (чаще всего это семейный характер заболевания и спонтанные носовые кровотечения) и «сомнительный», при наличии одного критерия из вышеперечисленных. Рассматриваются методы лечения наследственной геморрагической телеангиэктазии, авторы обращают внимание на то, что выбор метода терапии зависит от степени поражения органа-мишени. Симптоматические методы лечения предполагают незначительное облегчение для пациентов, но наследственная геморрагическая телеангиэктазия так и остается прогрессирующей, тяжелой и потенциально опасной для жизни патологией. Во второй части статьи представлено клиническое наблюдение с поздней верификацией заболевания пациентки П., 75 лет. Приведены данные истории болезни, включая анамнез, катамнез, фотографии макро- и микропрепаратов. Представленное наблюдение иллюстрирует тяжелое течение наследственной геморрагической телеангиэктазии, проявившейся выраженным геморрагическим синдромом, вследствие сосудистых мальформаций, постепенным вовлечением в патологический процесс внутренних органов с формированием в них артериовенозных шунтов, аневризм. Манифестация наследственной геморрагической телеангиэктазии в описанном клиническом случае проявилась в виде обильных носовых, маточных кровотечений, кожных телеангиэктазий, с последующим вовлечением в патологический процесс легких, органов желудочно-кишечного тракта. Авторы смогли наблюдать вариант течения и проявления висцеральных сосудистых аномалий. Данный клинический случай иллюстрирует необходимость учитывать совокупность всех симптомов заболевания при наследственной
геморрагической телеангиэктазии для раннего выявления заболевания, динамического наблюдения за пациентом и своевременного назначения терапии.

ЛЕКЦИИ

245-251 111
Аннотация

Статья посвящена проблеме преждевременного полового созревания центрального генеза — одному из орфанных заболеваний. Отражены современная классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение, прогноз и профилактика
болезни. Преждевременное половое созревание значительно чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и наиболее распространенным патогенетическим вариантом является идиопатический. В основе патогенеза — ранняя активация оси гипоталамус-гипофиз-половые железы, что обусловливает развитие пубертата, клинически сходного с физиологическим. Избыток половых гормонов приводит к закрытию эпифизов и низкому конечному росту. Ключевыми диагностическими мероприятиями являются проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном, а также визуализирующие исследования головного мозга, надпочечников и половых желез. Главным гормональным критерием центральной
формы преждевременного полового созревания считается значительное повышение лютеинизирующего гормона в ответ на стимуляцию люлиберином — более 10 мЕД/мл. Для лечения преждевременного полового созревания центрального генеза применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, непрерывное введение которых блокирует рецепторы на гонадотропных клетках гипофиза, что вызывает снижение секреции гонадотропинов и соответственно половых стероидов. Через 3 месяца терапии наблюдается регресс вторичных половых признаков, через 1–1,5 года снижается скорость роста до нормальных значений, к концу 3-го года лечения уменьшается отношение костного возраста к хронологическому, что улучшает ростовой прогноз. Терапию продолжают до начала пубертата, так как ее прекращение вызывает возобновление болезни. Лечение является наиболее эффективным при раннем начале, когда костный возраст не превышает 12 лет. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)