Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 7, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2017-7-3

ЛЕКЦИИ

165-170 227
Аннотация

Проблема ятрогении неизбежно диктует необходимость не только исчерпывающего определения (что в принципе невозможно), но и классификации с разделением на различные виды. В статье рассматриваются основные виды ятрогений, приводятся и анализируются классификации ятрогений, предложенные И.А. Кассирским, Е.М. Тареевым, С.Я. Долецким, А.В. Смольянниковым, В.В. Некачаловым и др., в основу которых положены различные принципы и подходы. С учетом расширенной трактовки ятрогений и необходимости мультидисциплинарного подхода к данной проблеме среди ятрогенных событий, предложено выделять следующие виды ятрогений: психогенные, госпитальные, лечебно-профилактические, ятрогении диагностических исследований. Особое внимание в статье уделено психогенным ятрогениям, нередко возникающим в процессе общения врача и больным. Рассматриваются не только ятрогении, «имеющие исходным пунктом поведение врача», но и ятрогении, вызванные определёнными чертами характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и др.), предопределяющие неадекватные реакции на любую получаемую им медицинскую информацию. Немаловажное значение в развитии психогенных ятрогений приобретает качество медицинской документации, выдаваемой врачом пациенту (выписки из историй болезни, консультативные заключения, описания результатов исследований, рекомендации и др.). При этом следует избегать формулировок, которые без должного объяснения могут быть неадекватно восприняты больным и насторожить его. К источникам психогенных ятрогений некоторые авторы относят также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования результатов, не отвечающих требованиям доказательной медицины, хотя врач может и не принимать в этом непосредственного участия. Автор статьи призывает коллег более внимательно относиться к процессу общения с пациентом, подготовке документации в процессе ведения пациентов, помнить о том, что психогенные ятрогении могут иметь негативные последствия для больного, быть источником нарушения взаимоотношений между врачом и пациентом.

 

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

171-180 204
Аннотация

В статье проведена систематизация информации об этиологии, эпидемиологии и клинических проявлениях острой печеночной недостаточности. Приведены статистические данные о частоте ее встречаемости при разных нозологических формах, описаны наиболее часто развивающиеся осложнения, изложены основные подходы к терапии. Цель обзора — улучшить осведомленность врачей об острой печеночной недостаточности.

 

181-187 174
Аннотация

Известно, что воспалительный процесс при ревматоидном артрите (РА) поддерживается при участии свободных радикалов. Витамины- антиоксиданты способны нейтрализовать последствия оксидативного повреждения, поэтому существуют предположения, что они могут облегчать симптомы и предотвращать прогрессирование РА. В настоящей статье представлен обзор современных исследований, в которых изучалось клиническое значение добавочного употребления витаминов-антиоксидантов у пациентов с РА. В целом, по результатам немногочисленных клинических испытаний, небольшая симптоматическая эффективность была выявлена только при использовании высоких доз препаратов витамина Е. При этом получены достоверные данные о пользе богатой антиоксидантами средиземноморской диеты, на фоне которой у больных РА отмечалось снижение воспалительной активности, повышение функциональных возможностей и улучшение общего самочувствия. Таким образом, пациентам РА скорее следует рекомендовать увеличение употребления богатых антиоксидантами продуктов (зерновые, фрукты, овощи), нежели дополнительный прием витаминных препаратов.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

188-199 190
Аннотация

Цель — научное обоснование эффективности и безопасности применения НЧС в лечении экспериментального лекарственно-устойчивого туберкулёза. Материалы и методы. Использовали наночастицы серебра, полученные электрохимическим методом. С размером 5-60 нм, концентрацией– 120-270 в 1 мкм² и размером оболочки стабилизатора — 2-5 нм. На 750 посевах изучена подавляющая активность наночастиц серебра в изолированном варианте и в составе нанокомпозита с химиопрепаратами в концентрациях 5; 25 и 50 мкг/мл. Определяли минимальную ингибирующую бактерицидную концентрации наночастиц в составе нанокомпозита с изониазидом. Для оценки морфометрии МБТ использовали атомно-силовую микроскопию. Токсикологию нанопрепаратов изучали на 83 нелинейных белых мышах и 146 белых крысах. Химио- терапевтическую активность нанопрепаратов определяли на модели экспериментального туберкулёза у 65 белых мышах-самцах имбредной линии BALB/с. Инфицирующую дозу в количестве 5х106 колониеобразующих единиц вводили в венозный синус глаза животного. Изониазид, наночастицы и нанокомпозит начинали вводить через 14 дней после заражения внутримышечно ежедневно. Эффективность лечения определяли, сравнивая оценочные критерии в опытных и контрольных группах животных. Оценивали следующие показатели: индекс выживаемости, массу тела и коэффициент массы органов-мишеней, индекс поражения, индекс бактериоскопии и высеваемости из поражённых органов. Проводилось патоморфологическое исследование. Результаты. При использовании изониазида, к которому имелась устойчивость возбудителя, с наночастицами серебра полное и значительное подавление роста МБТ наблюдалось в 49,2% наблюдений. При концентрации наночастиц 5 мкг/мл в составе композита бактерицидное действие достигало 91,3%. Минимальная подавляющая концентрация НЧС в сочетании с изониазидом составила 2,5 мкг/мл, минимальная бактерицидная — 5 мкг/мл. Отмечались изменения морфометрии МБТ под влиянием нанокомпозита по данным атомно-силовой микроскопии. В изучаемых дозах изолированные НЧС не оказывают влияния на основные биометрические, лабораторные и функциональные параметры животных, а также, не повышают токсикологические параметры изониазида. Все изучаемые критерии эффективности лечения экспериментального туберкулёза имели достоверно приоритетные показатели при использовании нанокомпозита. Патоморфологические исследования подтверждают полученные результаты. Выводы. Проведённое исследование даёт научное экспериментальное обоснование эффективности применения наночастиц серебра в комплексном лечении лекарственно-устойчивого туберкулёза. Наиболее эффективной дозировкой наночастиц серебра в составе композита при лечении экспериментального туберкулёза является 25 мкг/кг.

 

200-204 154
Аннотация

Цель: уточнить динамику качества жизни и психовегетативного профиля пациентов, страдающих гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом, при использовании интервальных нормобарических гипоксических тренировок. Материалы и методы: обследовано 104 пациента с гипертонической болезнью I — III стадии, 1 — 3 степени на фоне метаболического синдрома, средний возраст 48,29±2,23 лет. Группа наблюдения (54 пациента) получали курс интервальных нормобарических гипоксических тренировок на фоне фармако- и диетотерапии. Группа сравнения (50 пациентов) получала медикаментозное лечение и диетотерапию. Качество жизни оценивали по опроснику SF-36 (русскоязычная версия), психологический статус — по шкале депрессий CESD, вегетативные нарушения — по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений Вейна». Исследуемые параметры определялись исходно, через 1 и 6 месяцев от начала терапии. Результаты: Динамическое наблюдение за обследованными выявило положительные изменения в клинической картине заболевания в обеих группах в виде нормализации артериального давления, уменьшения индекса массы тела, более выраженные у больных группы наблюдения. Применение курсовых интервальных нормобарических гипоксических тренировок обеспечило достоверно более раннюю и выраженную динамику качества жизни, уменьшение выраженности депрессивных и вегетативных нарушений у обследованных пациентов. Заключение: Проведение курса интервальной нормобарической гипоксической тренировки у пациентов гипертонической болезнью с метаболическим синдромом на фоне медикаментозного лечения обеспечивает положительную динамику качества жизни, психологических и вегетативных показателей, превышающую по эффективности изолированную фармакотерапию. Оценка данных показателей может служить дополнительным критерием при оценке терапевтического действия антигипертензивного лечения.

 

205-211 136
Аннотация

В статье отражены современные представления о возможной взаимосвязи хронической сердечной недостаточности и остеопороза. Представлены результаты исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и показателей ее метаболизма у больных ХСН старческого возраста. МПКТ у пациентов с ХСН заметно снижена по сравнению с контрольной группой больных, сопоставимой по возрасту и основной патологии (ИБС и ГБ). Наибольшие различия зарегистрированы в проксимальном отделе бедра (р=0,01); у женщин разница в МПКТ была более существенной (р=0,002). У больных ХСН отмечено значительное снижение функции остеобластов: средний уровень остеокальцина в группе ХСН составил 1,23 нг/мл, в группе контроля — 4,16 нг/мл (р=0,03). У пациентов с ХСН также зарегистрировано повышение концентрации β-Cross Laps (маркера костной резорбции) (р=0,003 — по сравнению с группой контроля). Выявлена отрицательная корреляция между уровнем фактора некроза опухоли-альфа, содержание которого в сыворотке крови было выше у больных ХСН (р=0,04), и МПКТ, особенно в проксимальном отделе бедра (р=0,03). Кроме того, показатели МПКТ были меньше у больных с низкой концентрацией лептина (что наблюдалось только у больных ХСН), чем у пациентов с нормальным или повышенным содержанием лептина в сыворотке крови (р=0,006 — для проксимального отдела бедренной кости).

 

212-216 138
Аннотация

Цель работы. Изучить частоту и возможные причины развития синдрома избыточного бактериального роста у больных желчнокаменной болезнью. Материалы и методы. В обследовании 76 больных желчнокаменной болезнью использованы, помимо общеклинических данных, результаты эндоскопических и рентгенологических исследований. Синдром избыточного бактериального роста определяли с помощью водородного дыхательного теста с лактулозой на аппарате ЛактофаН2 фирмы АМА (Санкт-Петербург). Толстокишечную микрофлору оценивали путем посева кала на различные селективные среды. Результаты. У 86,8% больных желчнокаменной болезнью выявлен синдром избыточного бактериального роста, сопровождающийся многочисленными клиническими проявлениями, такими как метеоризм, диарея, боли и дискомфорт в правой подвздошной области, общая слабость и быстрая утомляемость, похудание. В большинстве случаев (у 73,6% больных) синдром избыточного бактериального роста возникал на фоне недостаточности илеоцекального запирательного аппарата (у 75% больных I стадией желчнокаменной болезни и у 82,1% II и III стадиями желчнокаменной болезни). У 94,7% больных был выявлен толстокишечный дисбиоз, который способствует цекоилеальному рефлюксу, тем самым вызывая развитие синдрома избыточного бактериального роста. При этом дефицитный дисбиоз (снижение бифидо- и лактобактерий, кишечных палочек) был более выражен у больных II и III стадиями желчнокаменной болезни, а патогенный (наличие условно-патогенных микроорганизмов) — у больных I стадией желчнокаменной болезни. В 55,3% случаев синдром избыточного бактериального роста был обусловлен одновременно илеоцекальной недостаточностью и нарушением толстокишечной микрофлоры. У 26,4% больных синдром избыточного бактериального роста был при сохраненной функции илеоцекального клапана. Заключение. Развитие синдрома избыточного бактериального роста в большинстве случаев связано с недостаточностью илеоцекального запирательного аппарата и толстокишечным дисбиозом.

 

217-223 175
Аннотация

Цель исследования оценить особенности госпитализации больных ФП в сочетании с ИБС в отделения общетерапевтического профиля многопрофильного стационара, частоту осложнений различных форм ФП, проанализировать терапию антикоагулянтами и дезагрегантами на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах на основе регистра. Материал и методы. В проспективный госпитальный регистр РЕКВАЗА ФП-Курск включено 502 пациента, из них исследовано 480 пациентов, госпитализированных в Больницу скорой медицинской помощи г. Курска за период с 01.06.2013 по 31.05.2014 с диагнозом ФП в сочетании с ИБС в отделения общетерапевтического профиля. Через 2-3 года после референсной госпитализации, у выживших пациентов (n=293) проводился сбор сведений о принимаемых препаратах после телефонного или очного контакта с больными, а также их родственниками, лечащими врачами. Результаты. В исследование включено 480 человек, из них 261 женщина и 219 мужчин, средний возраст — 70,4 ±10,3 лет. Наибольшее число пациентов с ФП находилось на лечении в отделениях кардиологии и терапии. Во всех отделениях преобладали больные с постоянной ФП, за исключением кардиологии, где наибольшей была доля пациентов с персистирующей ФП. Доля МИ и ИМ составила 39,4% и 29,8% случаев, соответственно. Случаев экстренной госпитализации зафиксировано 56,8%, из них в 28,6% — по поводу ФП. Среди больных с разными формами ФП различий в частоте экстренных госпитализаций не выявлено (р>0,05). По направлению поликлиники госпитализировано 38% пациентов, из них 41% по поводу ФП (р=0,007). Во всех блоках основная причина госпитализации — сердечно-сосудистые заболевания. У больных с ФП и ИБС прогностически значимая терапия антикоагулянтами на амбулаторном этапе назначалась в 5,3%. К моменту выписки из стационара частота применения антикоагулянтов увеличилась до 26,5% (р=0,0001); среди больных с постоянной ФП антикоагулянты применяются значимо чаще — в 30% случаев, в сравнении с другими формами ФП. На постгоспитальном этапе сохраняется низкая доля применения антикоагулянтов (20%). При этом в 20% на догоспитальном этапе, 74,2% на момент выписки и 64,5% случаев на постгоспитальном этапе вместо антикоагулянтов необоснованно назначались дезагреганты. Заключение. По данным проспективного регистра РЕКВАЗА ФП-Курск больные с ФП в сочетании с ИБС госпитализируются в стационар, в основном, по причине ССЗ, половина из них по экстренным показаниям. МИ и ИМ у этой категории пациентов достигает трети случаев. Отмечается низкая частота назначения антикоагулянтов на всех этапах лечения (5,3% на догоспитальном, 26,5% на момент выписки и 20,2% на постгоспитальном этапах), необоснованно заменяемая терапией дезагрегантами. На госпитальном и постгоспитальном этапах отмечается достоверно более частое применение как антикоагулянтов, так и дезагрегантов в сравнении с догоспитальным этапом.

 

111
Аннотация
Ожирение (ОЖ) приводит к более выраженному ремоделированию миокарда у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией. Для компенсации артериальной гипертензии при ожирении требуется более интенсивная гипотензивная терапия. Пациенты с ожирением имеют тенденцию к возникновению синдрома обструктивного апноэ сна и отличаются высоким уровнем тревожности и нарушениями пищевого поведения
120
Аннотация

Определяли частоты аллелей и генотипов полиморфизма генов PON1 - Gln192ArgA>G и ApoC3 - 3238C>G у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне сахарного диабета 2 типа (СД 2) и гипотиреоза,  отношение шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) развития ИБС в зависимости от генетических особенностей у данной категории пациенток. Выявлены ассоциации генотипов полиморфизмов Gln192Arg PON1 и С3238G APOC3 у женщин с ИБС на фоне с СД 2 типа. Наличие гомозиготного генотипа PON1-АА увеличивает риск развития ИБС у женщин с СД 2 типа в 1,5-2 раза, носительство гетерозиготного генотипа ApoC3-СG увеличивает риск развития ИБС в 1,5 раза. Ассоциации представленных полиморфизмов с гипотиреозом на фоне ИБС выявлено не было. 

РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

224-227 151
Аннотация

В статье описывается клинический случай впервые выявленной истинной полицитемии у 67-летнего мужчины, поступившего в стационар в гематологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова г. Уфы по поводу рестеноза поверхностной бедренной артерии. При поступлении основными жалобами пациента были боль в левой ноге, одышка при физической нагрузке, головная боль, нестабильное артериальное давление, онемение рук, быстрая утомляемость, общая слабость. Кроме того, пациента беспокоил выраженный кожный зуд. При поступлении в объективном статусе больного обращали на себя внимание гиперемия лица и шеи, инъекция склер, акроцианоз, синюшный оттенок слизистой оболочки ротовой полости, ампутационная культя нижней левой трети бедра, некротизированный участок на коже дистального отдела среднего пальца правой ноги. После получения данных лабораторно-клинических исследований, а также на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и клинической картины был установлен окончательный клинический диагноз: истинная полицитемия II B стадия. На фоне проводимой терапии пациент отмечал улучшение общего состояния, стабилизацию артериального давления, уменьшение болей в правой ноге, уменьшение одышки, зуда кожи, улучшение чувствительности в руках. По данным лабораторных исследований также была выявлена положительная динамика. Приведенное клиническое наблюдение подчеркивает необходимость своевременной диагностики и постоянного контроля лечения истинной полицитемии с помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, что является условием правильного прогнозирования течения заболевания и достижения максимальной эффективности проводимой терапии.

 

228-232 249
Аннотация

Введение. Цинга очень редко диагностируется в современных условиях. Материал и методы. Мы наблюдали случай цинги, возникший в результате длительного неполноценного питания у ранее здорового 50-летнего мужчины с низким доходом. Результаты. Заболевание проявлялось сильной слабостью, отеками ног, гингивитом и спонтанными геморрагическими высыпаниями на ногах, которые первоначально были расценены как геморрагический васкулит. Сливной характер геморрагических высыпаний, их преимущественная локализация по задней поверхности бедер и голеней, наличие перифолликулярных геморрагий, патогномоничных для цинги, гингивит, полное отсутствие в питании аскорбиновой кислоты в течение нескольких месяцев, а также сопутствующая алиментарная дистрофия и поливитаминная недостаточность позволили заподозрить у больного цингу. Быстрый эффект лечения витамином С подтвердил этот диагноз. Выводы. Дифференциальный диагноз спонтанных геморрагических высыпаний и пурпуры у больных с длительным неполноценным питанием должен включать цингу — почти забытое в современных условиях заболевание.

 

233-240 196
Аннотация

В статье приводятся данные о частоте, характере, факторах риска и диагностике инфекционных осложнений (ИКИ) у больных с кардиоимплантированными электронными устройствами (КИЭУ) — искусственными водителями ритма, кардиодефибрилляторами, устройствами для кардиосинхронизирующей терапии — зачастую прогностически неблагоприятных, сопровождающихся высокой летальностью. Приводятся данные крупномасштабного ретроспективного анализа 200 219 больных с КИЭУ на протяжении 3-х летнего периода после имплантации. Отмечено, что среди лиц с ИКИ регистрировалась более высокая смертность по сравнению с пациентами без признаков инфекции. При анализе случаев ИКИ выделяются основные факторы риска их развития, в т.ч. наличие сопутствующей патологии. В статье рассматриваются основные типы микроорганизмов, выделяемые у больных с наличием ИКИ, клиническая симптоматика ИКИ, приводится диагностический алгоритм при подозрении на ИКИ. Особенностью представленного в статье клинического случая является относительно раннее развитие ИКИ с поражением клапанных структур (трикуспидального клапана) — первые симптомы бактериального поражения появились через 6 месяцев после операции. Обычно инфекционный эндокардит у больных с ИКЭУ верифицировался в различные сроки после имплантации — от 1 до 72 месяцев, причем в большинстве случаев не ранее чем через 3 месяца. Основными клиническими проявлениями заболевания была рецидивирующая лихорадка, в связи с чем больной неоднократно госпитализировался на протяжении нескольких месяцев в различные лечебные учреждения. В каждом стационаре тактика ведения больного была различной и не отвечала принятым стандартам диагностического поиска у лихорадящего больного с ИКЭУ. Только при третьей госпитализации больного (ноябрь 2015 г.) при проведении ТТЭ были выявлены вегетации на створках трикуспидального клапана. Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует не только о сложностях диагностики ИЭ у больных с наличием ИКЭУ, но и о неизбежных ошибках ведения данной категории пациентов при несоблюдении стандартов диагностики и лечения ИЭ. Авторами подчеркивается, что в процессе диагностического поиска, а в последующем и при выработке тактики лечения необходимо следовать Рекомендациям Европейского общества кардиологов у пациентов инфекционным эндокардитом 2015 г.

 

93
Аннотация

В статье описывается клинический случай впервые выявленной истинной полицитемии у 67-летнего мужчины, поступившего в стационар по поводу рестеноза поверхностной бедренной артерии. Также обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики и лечения.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)