Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 8, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2018-8-1

ЛЕКЦИИ

5-11 192
Аннотация

Особую группу ятрогений составляют осложнения, связанные с различными диагностическими манипуляциями — от физикального обследования больного до  ангиографических исследований, диагностической лапароскопии или торакоскопии. В  статье приводятся данные о частоте и характере диагностических ятрогений в клинической  практике. Диапазон диагностических ятрогений по своим проявлениям, тяжести и прогнозу  достаточно широк — от раздражения кожи гелем при проведении УЗИ до диссекции  коронарной артерии во время коронароангиографии. В статье представлены примеры  ятрогений диагностических процедур, начиная с процесса клинического обследования (сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование), и заканчивая сложными инвазивными  обследованиями. Подробно рассмотрены ятрогении, возникающие при применении  препаратов, содержащих контраст (в частности йодсодержащих препаратов), которые  достаточно широко используются в клинической практике (КТ с контрастированием,  ангиографии и др.) с диагностической целью. В статье рассказывается о факторах риска,  знание которых и осведомленность об их наличии у пациента обязательны перед введением препаратов, содержащих контраст. Проведен обзор осложнений, возникающих при  эндоскопических исследованиях. Автор напоминает, что ятрогенные события при эндоскопических процедурах могут проявляться не только осложнениями со стороны  исследуемого органа (пищевод, желудок, кишечник), но зависят также и от состояния  больного, его подготовки к проведению процедуры, владения специалистом техникой  эндоскопии. В заключение автор приводит клиническое наблюдение, в котором фактором  риска ятрогенного события было наличие у больной аномалии протоковых систем печени и  поджелудочной железы. Автор статьи призывает коллег более внимательно относиться к  процессу принятия решения о проведении диагностического исследования, всегда  оценивать соотношение польза/риск с точки зрения реальной пользы диагностического исследования для больного и риска развития осложнения.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

12-21 144
Аннотация

С момента, когда впервые была выявлена обструктивная природа апноэ сна, в многолетних исследованиях получено немало новой информации об этом заболевании. Именно  обструктивное апноэ сна (ОАС) признается независимым предиктором развития нарушения  толерантности к глюкозе (инсулин резистентность (ИР), гипергликемия натощак), сахарного  диабета 2 типа (CД2), резистентной артериальной гипертензии, преждевременной сердечно- сосудистой смерти. Проблема выявления и лечения пациентов с ОАС не теряет своей  актуальности. В реальной клинической практике существует необходимость комплексного  подхода к диагностике и терапии коморбидных больных ОАС с метаболическими  расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Целью настоящего обзора является оценка клинико-патогенетических особенностей метаболических нарушений, углеводного  обмена, основного обмена, пищевого поведения, колебания веса тела у пациентов с  синдромом обструктивного апноэ сна.

Методы. В нашей работе мы использовали  ретроспективный анализ опубликованных данных клинических исследований отечественных и зарубежных авторов за последние 20 лет. В обзор включались исследования, имеющие адекватный дизайн с позиций «добросовестной клинической практики» (GCP) и доказательной медицины.

Заключение. Согласно современной трактовке обструктивное апноэ сна рассматривается  как самостоятельное заболевание, имеющее свои патогенетические механизмы,  клинические и функциональные проявления. Выделяют несколько основных причин  влияния ОАС на метаболический компонент и работу сердечно-сосудистой системы. Среди них лидируют интермиттирующая гипоксемия, эндотелиальная дисфункция, колебания внутригрудного давления, повышение активности симпатической нервной системы, нарушение структуры сна. ОАС рассматривается как болезнь, способная инвалидизировать пациентов трудоспособного возраста, резко менять качество жизни, приводить к ранней смертности по причине сердечно-сосудистых катастроф. Своевременное выявление клинических симптомов ОАС и стратегия раннего назначения СРАР-терапии существенно улучшают качество лечения и прогноз коморбидных больных.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

22-28 137
Аннотация

Несмотря на широкую распространенность хронических гепатитов во всем мире, влияние этих заболеваний на течение беременности и родов в настоящее время изучено  недостаточно. В последнее время начали появляться работы, анализирующие взаимосвязь  между состоянием плаценты и риском передачи гепатита от матери ребенку.

Целью данной  работы было провести сравнительный анализ особенностей течения беременности у женщин с хроническими гепатитами В и С (ХГВ и ХГС, соответственно), оценить взаимосвязь  воспалительных изменений в плаценте и частотой обнаружения маркеров гепатитов в  пуповинной крови. Был проведен ретроспективный анализ случайным образом отобранных  историй родов женщин, с хроническими гепатитами, рожавших в родильном доме № 16 г.  Санкт-Петербурга. В исследование были включены 35 беременных с ХГВ и 36 беременных с  ХГС. В исследование не включались женщины с ко-инфекцией, а также с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пациентки в исследуемых группах не имели  достоверных отличий по возрасту, весоростовым показателям, количеству беременностей и родов в анамнезе. По результатам исследования не было выявлено существенных различий в состоянии новорожденных от матерей с ХГВ и ХГС. По нашим данным, анемия во время беременности достоверно чаще встречалась у женщин с ХГВ, чем у женщин с ХГС. Было  показано, что хориодецидуит встречался почти у половины обследованных женщин в обеих  группах. Обращает на себя внимание тот факт, что частота преждевременного разрыва  плодного пузыря в обеих группах была существенно выше, чем в среднем в популяции.  Кроме того, была выявлена достоверная взаимосвязь между наличием воспалительных изменений в плаценте и обнаружением HBsAg в пуповинной крови. Эта  взаимосвязь позволяет предположить, что у женщин с воспалительными изменениями в плаценте риск вертикальной передачи гепатита В может быть выше.

29-35 122
Аннотация

Целью исследования стала оценка эффективности фармакологического пре- и посткондиционирования с применением аденозина в профилактике реперфузионного повреждения миокарда у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материал и методы. Было проведено проспективное исследование с участием 166  пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и  подлежащих ургентному чрескожному коронарному вмешательству. Больные были  распределены на 2 группы: первую составили 84 больных, которым вмешательство было  проведено на фоне стандартной медикаментозной терапии; во вторую вошли 82 пациента,  которым перед выполнением процедуры с целью инициации процесса фармакологического  прекондиционирования назначался аденозинсодержащий препарат Адвокард®  сублингвально по схеме. У всех больных оценивали эффективность реперфузии, наличие и  тяжесть реперфузионных аритмий, уровень тропонина Т крови.

Результаты. По результатам ЧКВ непосредственный ангиографический успех был достигнут у 88,1% больных в 1-й группе и у 92,7% лиц — во 2-й, при этом различия не  достигли статистической значимости (р>0,05). Частота реперфузионных аритмий была  достоверно ниже во 2-й группе (78%) по сравнению с 1-й (92,9%) (р=0,013). Применение  аденозина ассоциировалось с уменьшением риска развития жизнеопасных реперфузионных  аритмий на 25,4% (р<0,01). В первые сутки после ЧКВ его уровень тропонина Т  существенно снизился в обеих группах, более значимо — во 2-й (р<0,05). Использование  аденозина приводило к снижению риска развития реперфузионного повреждения миокарда на 8,3% (95% доверительный интервал 1,2-16,5%, р<0,05).

Выводы. Применение аденозина в периоперационном периоде чрескожного коронарного  вмешательства у пациентов острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST  ассоциируется с уменьшением риска развития реперфузионного повреждения миокарда,  однако не оказывает существенного влияния на эффективность реперфузии.

36-44 111
Аннотация

В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких выделена сравнительно недавно в самостоятельную нозологическую единицу и, наряду с сердечно- сосудистыми заболеваниями, составляет ведущую группу социально значимых хронических  заболеваний, являясь одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии.

Цель исследования: определить возможности прогнозирования и ранней диагностики  ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких,  проживающих на Севере, на основе оценки морфофункциональных параметров сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы. В ходе проспективного пятилетнего наблюдения проведено  углубленное инструментальное обследование 182 пациентов с хронической обструктивной  болезнью легких с целью выявления пятилетней динамики морфофункциональных  параметров кардиореспираторной системы при различных уровнях коронарного риска с учетом гендерных различий. У 66 больных (средний возраст 64,0±1,1 лет) (группа сравнения) за время наблюдения были зарегистрированы нефатальные коронарные события.

Заключение. 1. На Севере ремоделирование сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких включает изменения правых отделов вследствие стойких обструктивных  нарушений и снижения легочных объемов, а также увеличение левых камер, снижение  сократительной способности миокарда, прогрессирующую гипертрофию левого желудочка. 2. В рамках профилактики при диспансерном обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких необходимо определять критерии прогнозирования  высокого и очень высокого коронарного риска по формуле d=0,000108 (Systematic Cоronary Risk Evaluation × «северный стаж» × частота обострений хронической обструктивной  болезни легких × конечный диастолический размер левого желудочка (мм) × систолическое артериальное давление в легочной артерии (мм)) для женщин и d= 0,000078 (Systematic  Cоronary Risk Evaluation × частота обострений хронической обструктивной болезни легких × конечный диастолический размер левого желудочка (мм) × резервный объем выдоха (%)) для мужчин. Высокий и очень высокий риск может быть определен при d≥ 27,5 для женщин; при d≥ 16,2 для мужчин.

45-52 151
Аннотация

Сложность терапии нарушений липидного обмена заключается не только в коморбидности и полипрагмазии, но и в прогнозировании генетически обусловленного ответа на лечение.  Целью нашей работы было изучение фармакогенетических особенностей фармакотерапии пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, с различными  формами ИБС и пациентов, принимавших статины. Мы исследовали 4 группы лиц: I группа  — 60 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и безалкогольной жировой болезнью печени  (полиморфизм APOE); II — 187 пациентов с ишемической болезнью сердца (полиморфизмы  eNOS, AGTR2, CYP2D6); III — 111 человек с ГБ и ХСН (полиморфизмы: AGT: 704  (Met235Thr), AGT: 521 (Thr174Met), AGTR1: 1166, AGTR2: 1675, CYP11B2: -344, GNB3: 825,  ADD1: 1378 (Gly460Trp), NOS3: -786); IV — 62 пациента, принимавших аторвастатин  (полиморфизм SLCO1B1*5). У пациентов, имеющих аллели гена APOE, располагающие к атеросклерозу (E2, E4), на фоне приёма ЭФЛ достоверно улучшались показатели общего  холестерина, ЛПВП и ЛПНП, КА, ЩФ; пациенты с аллелями E3 имели положительную динамику холестерина, ЛПВП, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, КА, мочевины. Пациенты с «медленными» аллельными вариантами гена CYP2D6*10, CYP2D6*4, получавшие метопролол, имели  большее снижение частоты сердечных сокращений: в 1,6 раза для CYP2D6*10 и в 1,7 — для CYP2D6*4. Ранний дебют ИБС отмечался у пациентов с вариантами TT гена eNOS, при  сравнении с пациентами, имеющими варианты GG и GT. Также была выявлена  ассоциированность дозировок периндоприла с полиморфизмом гена AGTR2. Распространенность полиморфизмов AGTR2: 1675, CYP11B2: -344, NOS3: -786, AGT: 704,  GNB3: 825 увеличивается с увеличением стадии ХСН. Параметры внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН связаны с полиморфизмами AGT: 704, NOS3: -786, GNB3: 825, ADD1: 1378, AGT: 521. Аллель C гена SLCO1B1*5 связана с дополнительным риском  миопатии, вызванной статинами. Поэтому лечение заболеваний, связанных с атеросклерозом, требует использования индивидуального подхода для более эффективной и безопасной терапии.

53-58 141
Аннотация

Цель исследования — изучение роли гастрина в нарушении моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и биохимических свойств желчи при желчекаменной болезни.

Материал и методы. Обследованы 230 пациентов с патологией билиарной системы. В верификации диагноза, помимо общеклинических данных, использованы результаты  ультразвукового исследования гепатобилиарной системы. Для изучения функционального  состояния желчного пузыря использованы холецистометрия и динамическая  гепатобилисцинтиграфия. При различных вариантах нарушения моторно-эакуаторной  функции желчного пузыря проведено изучение биохимических свойств желчи (холестерин,  желчные кислоты, холато-холестериновый коэффициент), полученной в результате  многофракционного дуоденального зондирования. Уровень гастроинтестинального гормона гастрина в периферической крови определялся иммуноферментным методом.

Результаты. При ультразвуковом исследовании у 78% пациентов обнаружены признаки  билиарного сладжа. В 75,4% случаев при микроскопии желчи обнаружены кристаллы  холестерина и билирубината кальция. Изучение биохимического состава выявило  повышение уровня холестерина, снижение уровня желчных кислот и холато- холестеринового коэффициента в порциях В и С желчи. Нарушения моторно-эвакуаторной  функции желчного пузыря, являющиеся одним из патогенетических факторов холелитиаза,  выявлены у 72% обследованных пациентов. У больных уровень гастрина был снижен,  причем в большей степени — при дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу. Методом корреляционного анализа установлена значимая роль гастрина в изменении  функционального состояния желчного пузыря и, тем самым, в формировании литогенной желчи. Заключение. Исследования показателей моторной функции желчного пузыря и биохимических свойств желчи с одной стороны и уровня гастроинтестинального гормона  гастрина с другой позволили показать важную роль гипогастринемии в формировании литогенной желчи путем подавления опорожнения желчного пузыря.

59-65 114
Аннотация

Целью исследования было изучение влияния приверженности терапии на дисфункцию миокарда у лиц пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. В исследование были включены 86 больных ишемической болезнью  сердца старших возрастных групп, поступивших на стационарное лечение в связи с  прогрессированием хронической сердечной недостаточности: 21 пациент — от 65 до 74 лет,  65 пациентов — от 75 до 89 лет. Обследование пациентов включало стандартное  клиническое исследование, эхокардиографию с оценкой глобальной продольной  деформации миокарда, а также тест Мориски-Грина.

Результаты. Установлено, что в группе лиц старческого возраста имеют место более низкая приверженность к лечению и более выраженные структурно-функциональные изменения  миокарда. Выявлены корреляционные связи суммарного балла теста Мориски-Грина с конечно-диастолическим объемом левого желудочка (r=-0,33; p<0,05), с показателем Е/е’ (r=-0,37; p<0,05), с ГПД (r=0,53).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о более низкой приверженности лиц  старческого возраста к терапии ИБС и ХСН, по сравнению с лицами пожилого возраста.  Низкая приверженность к проводимой терапии, наряду с постинфарктным кардиосклерозом, по-видимому, может рассматриваться в качестве одного из факторов, способствующих прогрессированию дисфункции миокарда.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

66-70 277
Аннотация

В статье приведены особенности клиники, дифференциальной диагностики и лечения хронического калькулезного панкреатита у пациента (ХКП) с алкогольным циррозом печени  (ЦП). Рассмотрена этиологическая роль хронической алкогольной интоксикации в развитии данных заболеваний. В анамнезе имелось длительное употребление крепких  алкогольных напитков в гепатотоксических дозах, табакокурение. Ранее проведенное  дополнительное обследование позволило исключить хроническую сердечную  недостаточность, нефротический и паранео пластический синдромы, как причину анасарки.  Больной Р. был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с асцитом неясной  этиологии. Тяжесть состояния пациента обусловлена синдромом нарушенного всасывания и  печеночно-клеточной недостаточностью, приведших к развитию отечно-асцитического  синдрома и трофологической недостаточности. У пациента зарегистрирована гипопротеинемия (общий белок — 38 г/л), гипоальбуминемия (14 г/л). При проведении  ЭГДС выявлены признаки портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 1 степени, портальная гастропатия; кроме того, отмечено увеличение Фатерова сосочка в размерах. Для уточнения характера поражения поджелудочной железы (ПЖ) проведено  ЭндоУЗИ, при котором обнаружены множественные кальцинаты в ткани ПЖ. Для  разрешения билиарной гипертензии проведено стентирование общего желчного протока.  Дренировать панкреатический проток не удалось из-за наличия конкремента в нем на  уровне перешейка. Методом лечения нашего пациента следует рассматривать наложение  гепатикоеюноанастамоза по Ру, которому в настоящее время отдается предпочтение в  случаях отсутствия болевого синдрома. Данное наблюдение демонстрирует социальную значимость проблемы сочетания ХКП с ЦП, которые приводят к снижению качества жизни, ранней инвалидизации, уменьшению продолжительности жизни, а также к увеличению расходов на лечение.

71-76 188
Аннотация

Представляем описание клинического случая пациентки с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа. Розацеа — хронический рецидивирующий дерматоз,  характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных  элементов, имеющий полиэтиологическую природу. Заболевание чаще развивается у лиц  женского пола в возрасте 30-50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица, реже — шеи  и зоны «декольте». Считают, что дерматозу чаще подвержены лица I и II фототипов, однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на высыпания в области подбородка и носогубного треугольника, на гиперемию  лица, сопровождающуюся покалыванием и жжением. Ранее к дерматологу не обращалась.  Был установлен диагноз: «Эритематозно-телеангиэктатическая форма розацеа» (по  классификации, предложенной Национальным обществом розацеа США, стадия I —  персистирующая эритема и телеангиэктазии). По шкале диагностической оценки розацеа — 12 баллов. Существует множество подходов к лечению розацеа. Лекарственная терапия делится на системную, наружную и комплексную. Системная терапия имеет ряд побочных  эффектов, поэтому при легком и среднетяжелом течении розацеа чаще назначается только  наружная терапия. В связи с наличием патологически измененных сосудов, малой  эффективностью метронидазола пациентке был назначен курс фототерапии интенсивным  некогерентным пульсирующим светом на стандартных параметрах. Отмечалось  значительное улучшение после двух проведенных процедур, однако сосуды менее 0,4 мм  оставались интактными, поэтому с целью воздействия на сосуды мелкого калибра увеличили длительность первого импульса. Был произведен индивидуальный подбор параметров  (длительность первого импульса и плотность энергии), основываясь на дерматоскопической картине и фототипе пациентки, в результате чего удалось достичь значительного  клинического эффекта и стойкой ремиссии. По шкале диагностической оценки розацеа — 1  балл. Данный клинический случай демонстрирует результативность фототерапии  интенсивным некогерентным пульсирующим светом с индивидуальным подбором длительности первого импульса и плотности энергии у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа. В схемах IPL-лечения желательно подбирать  индивидуальные параметры длительности первого импульса и плотности энергии,  основываясь на особенностях дерматоскопической картины и фототипе кожи каждого пациента.

77-80 416
Аннотация

Термин транзиторная глобальная амнезия был введен в клиническую практику Fisher и Adams в 1964 году для обозначения внезапного развития преходящих нарушений всех  видов памяти с утратой возможности запоминания, ретроградной амнезией и  воспроизведением происходящих событий при сохранности сознания. Распространенность  транзиторной глобальной амнезии составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год,  однако истинная частота ее развития неизвестна, так как нарушения памяти носят  преходящий характер, больные не всегда обращаются к врачу в момент развития амнезии.  Развитию амнезии может предшествовать физическое напряжение, эмоциональный стресс, воздействие чрезмерно выраженного температурного фактора, боль, половой акт,  проба Вальсальвы. Транзиторная глобальная амнезия представляет интерес не только для  неврологической, но и для терапевтической практики, поскольку ее развитие возможно при  наличии артериальной гипертонии, открытого овального окна, нарушениях проводимости,  пролапсе митрального клапана. В статье приводится клиническое наблюдение транзиторной глобальной амнезии у пациентки 57 лет, госпитализированной в связи с гипертоническим кризом и утратой способности запоминать новую информацию. Развитию гипертонического  криза и амнезии предшествовала чрезмерная для больной физическая нагрузка в фитнес  клубе. Диагностика транзиторной глобальной амнезии основывалась на наличии  информации от свидетелей приступа, остром начале антероградной амнезии, сохранности  сознания и личностной идентичности, исключении острого нарушения мозгового  кровообращения, острой гипертонической энцефалопатии, черепно-мозговой травмы,  эпилепсии, а также кратковременности эпизода амнезии. Отмечены типичные черты развития транзиторной глобальной амнезии: развитие у женщины пожилого возраста после чрезмерного физического напряжения, купирование расстройства мнестических  функций в течение суток без восстановления памяти на период амнезии, благоприятный  исход, подтвержденный в ходе двухлетнего периода наблюдения. Данное клиническое  наблюдение представляется интересным, так как расширяет терапевтические представления о церебральных проявлениях гипертонических кризов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)