Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 8, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2017-0-4-5

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

407-417 127
Аннотация
Атеросклероз представляет собой комплексное мультифакторное заболевание средних и крупных артерий, в котором задействованы множественные генетические и экологические факторы. Атеросклероз — главная причина смертности и инвалидности в развитых странах, в то время как в развивающихся странах заболеваемость данной патологией растет быстро. Достижения в области лабораторной генетики показали, что генетические нарушения значительно влияют на восприимчивость к атеросклеротическим поражениям сосудов. В последние годы выявлено большое количество генов-кандидатов, генетических полиморфизмов и локусов восприимчивости, связанных с атеросклерозом, и их число быстро растет. В последние годы неизбежно возрастает существенный интерес к идентификации дополнительных факторов генетического риска для атеросклероза. В последние годы было проведено большое количество генетических исследований с целью доказательства генетического воздействия на атеросклеротический процесс. Быстрый прогресс в секвенировании генома человека и молекулярно-генетические методы помогли в определение локусов восприимчивости и связанных с ними генов-кандидатов с атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями. Ассоциация большого количества генов восприимчивости с атеросклерозом отражает огромную комплексность заболевания. Множественные факторы, включая эндотелиальную дисфункцию, дефекты в липидном метаболизме, воспаление и иммунные ответы, окислительный стресс, клеточная пролиферация, ремоделирование тканей и гемостатические дефекты участвуют в патогенезе атеросклероза. В этом обзоре мы фокусируем внимание и обсуждаем некоторые из основных генов-кандидатов и генетических полиморфизмов, связанных с атеросклеротическими повреждениями у человека.
418-423 89
Аннотация

В статье проведен анализ данных литературы, касающихся вопросов возникновения и прогрессирования цереброваскулярных и кардиальных заболеваний при ренальной дисфункции. Сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек имеют общие «традиционные» факторы риска, при этом рост численности популяции больных с почечными нарушениями в настоящее время происходит, в основном, за счет вторичного повреждения почек в рамках таких социально значимых заболеваний как ожирение, артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Представленные данные научных исследований свидетельствуют о прямой корреляционной взаимосвязи снижения ренальной функции с увеличением риска кардио и цереброваскулярных заболеваний и смерти независимо от других факторов риска. Ожирение и связанные с ним биологические субстраты являются самостоятельными факторами риска стойкого ухудшения функции почек; увеличение индекса массы тела вызывает прямое повреждение почек, вследствие нарушенного синтеза жировой тканью различных цитокинов с нефротоксическим действием, а также опосредованное — за счет индукции развития сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии, являющихся наиболее частыми факторами риска хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваний. Представлены данные исследований о роли эндотелиальной дисфункии в нарушении ренальной функции, что способствует формированию атеросклероза, а нарастание выраженности атеросклеротического процесса содействует увеличению тяжести почечной недостаточности. Также представлены литературные данные о значении частоты сердечных сокращений. Прирост частоты сердечных сокращений может приводить к атеросклеротическому уплотнению артерий, которое ассоциируется с возрастанием скорости распространения пульсовой волны с нарушением механизмов ауторегуляции кровотока в головном мозге и почках.

424-429 86
Аннотация

В статье представлен обзор современной российской и зарубежной литературы, посвященной проблеме патогенеза, лечения и профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Антибиотик-ассоциированная диарея представляет собой один из наиболее актуальных аспектов современной фармакотерапии в связи с частым назначением антибактериальных препаратов. Под антибиотик-ассоциированной диареей (согласно ВОЗ) понимают наличие трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, которые возникли во время или после окончания антибиотикотерапии. Риск развития этого расстройства наиболее высок при использовании аминопенициллинов, а также их комбинаций с клавулановой кислотой, цефалоспоринов, клиндамицина. Несмотря на наличие общего этиологического фактора — приема антибактериальных средств, непосредственные причины и механизмы развития антибиотик-ассоциированной диареи у пациентов могут быть различны. В статье рассматриваются основные вопросы этиологии и патогенеза этой патологии, названы факторы риска развития антибиотик-ассоциированной диареи, позволяющие прогнозировать это осложнение у определенных категорий пациентов. Подробно освещаются факторы вирулентности Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca, Candida spp. и связанные с их воздействием клинические проявления. Описаны клинические варианты течения заболевания: 1) псевдомембранозный колит; 2) сегментарный геморрагический колит; 3) «mild illness». Представлены современные литературные данные о возможностях профилактики, а также эффективных методах лечения антибиотик-ассоциированной диареи. Для лечения и профилактики всех клинических форм ААД большинство авторов предлагают применение препаратов, восполняющих дефицит нормальной микробиоты кишечника — пробиотиков и пребиотиков. Вопрос о пользе параллельной терапии пробиотиками во время курса антибиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи в определенной мере остается дискутабельным, изучается эффективность и безопасность применения различных пробиотических культур с этой целью. Информация, представленная в настоящем обзоре, призвана нацелить врачей на рациональное использование антибактериальных средств, а также на раннюю диагностику наиболее частого их побочного эффекта — антибиотик-ассоциированной диареи.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

430-437 74
Аннотация

В связи с участившимися выездами граждан России в страны тропического пояса возросло количество случаев завоза эндемичных инфекционных заболеваний, и, в первую очередь, лихорадки денге. Лихорадка денге — острое вирусное транс миссивное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, интоксикацией с возможным развитием геморрагического синдрома и шока, при котором выживаемость зависит от своевременно начатой интенсивной терапии. Наибольшая заболеваемость лихорадкой денге в Москве связана с выездами в тропические страны в период новогодних праздников, вследствие чего их завоз совпадает по времени с сезонным подъемом заболеваемости гриппом и ОРВИ. О днако в большинстве случаев медицинский работник скорой помощи (за исключением случаев вызова бригады скорой помощи в медицинскую организацию в рабочее время лаборатории) не имеет возможности провести и оценить минимальные гематологические показатели. Поэтому, при постановке диагноза, определении фазы заболевания и ее тяжести, медицинский работник СМП может опираться только на эпидемиологическ ие и клинические данные. В этой связи группой авторов предложен алгоритм ранней диагностики и терапии больных с подозрением на лихорадку денге на догоспитальном этапе с учетом клинических симптомов и стандартного турникет-теста.

438-443 58
Аннотация

Внебольничная пневмония (ВП) является актуальной проблемой современной медицины вследствие ее высокой распространенности, тяжести течения, возрастающей устойчивости микрофлоры к антибактериальной терапии, большого количества осложнений и высокой летальности. Удмуртская Республика является одним из лидеров среди регионов России по заболеваемости болезнями органов дыхания, в том числе ВП. Поэтому необходимо провести анализ и прогноз заболеваемости ВП для дальнейшего улучшения качества оказываемой помощи.

Цель исследования. Анализ уровня заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания в Удмуртской Республике за 2009-2016 гг.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное клинико-эпидемиологическое исследование распространенности и первичной заболеваемости болезнями органов дыхания среди взрослого населения Удмуртской Республики, проживающего в 4 городах (Ижевск, Сарапул, Глазов. Воткинск) и 25 сельских районах за 8летний период (2009-2016гг.). Анализ проведен на основе данных государственной статистической учетно-отчетной документации Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики».

Результаты исследования. Распространенность болезней органов дыхания в Удмуртской Республике составила 49 871,39±1,33 на 100 тыс. населения. Средний темп роста составил 2,3%, а средний темп прироста составил — 0,25%. По сравнению с данными за аналогичный период в РФ , средний темп роста составил 1,7%, а средний темп прироста — 5,48%, что свидетельствует о некотором снижении заболеваемости. При анализе структуры заболеваемости болезнями органов дыхания населения Удмуртской Республики установлено, что она на протяжении всего периода наблюдения существенно не изменилась. При этом ежегодно лидирующие места занимают пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Оценивая уровень первичной заболеваемости болезнями органов дыхания, отмечается, что по УР средний темп роста составляет 105,42%, средний темп прироста 5,42%, в сравнении с РФ средний темп роста 87,07%, а средний темп прироста — 12,93%.

Заключение. Таким образом, в УР, как и в целом по РФ отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости пневмонией. При этом отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от данной патологии. Это обстоятельство требует дальнейшего изучения проблемы пневмонии, в том числе совершенствования методов лечебной коррекции.
444-450 68
Аннотация

Введение. Артериальная гипертензия является одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. В рамках квалиметрического подхода проводится и количественная оценка «потенциала образа жизни». Вместе с тем, исследовательских работ, рассматривающих взаимосвязь результативности медицинской помощи кардиологического профиля и полноту реализации потенциала образа жизни пациентов, крайне недостаточно.

Цель исследования: изучение потенциала образа жизни пациентов с гипертонической болезнью и его роли в обеспечении результативности лечения.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе медицинских организаций Костромской области. Методы исследования: экспертный, социологический, аналитический, статистический. Анализировались данные по 400 пациентам кардиологического профиля: данные мониторинга параметров образа жизни пациентов с использованием оригинальной автоматизированной программы «Управление факторами результативности медицинской помощи кардиологического профиля», данные экспертной оценки врачом образа жизни пациента и социологического опроса пациентов по анкете, включающей 8 вопросов закрытого типа.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что у больных артериальной гипертензией имеет место снижение потенциала образа жизни по всем его компонентам, в том числе, низкая медицинская активность, низкая медицинская информированность, недостаточный уровень рекреационной активности, пренебрежение принципами рационального питания, распространенность вредных привычек. Имеются достоверные различия в потенциале образа жизни пациентов с низким и высоким уровнем успешности лечения, доказывающее значимость модификации образа жизни пациентов, его оздоровления в практике врачей первичного звена здравоохранения.

Выводы и предложения. Рекомендуется проведение мониторинга потенциала образа жизни больных артериальной гипертензией в условиях участковых поликлиник.

451-457 194
Аннотация

В исследовании обсуждается взаимосвязь концентра ции тиолов в межклеточной жидкости с уровнем мононуклеарных клетках периферической крови (МНК) у реконвалесцентов внебольничной пневмонии (ВП) компонентов митоген-активируемого (MAPK), стресс-активируемого (SAPK) и JAK/STAT-сигнальных путей, ядерного фактора транскрипции NF-κB. Методом иммуноферментного анализа в МНК определяли содержание и уровень фосфорилирования протеинкиназы JAK2, сигнальных трансдукторов и активаторов транскрипции STAT3, STAT5 A, STAT6, ингибитора ядерного фактора транскрипции NF-κB (IκBα), стресс-активируемых протеинкиназ JNK, ERK, уровень субъединицы р50 ядерного фактора транскрипции NF-κB. Результаты проведенного исследования свидетельствует о том, что стадия реконвалесценции ВП характеризуется дефицитом антиоксидантной защиты, проявляющейся снижением концентрации в супернатанте тиоловых соединений на фоне чего отмечается снижение уровня фосфорилирования протеинкиназы JAK2, факторов STAT3, STAT5, STAT6, JNK, что так же ассоциировано с повышением уровня фосфорилирования протеинкиназы ERK. Проведенный анализ показал, что тиоловый статус характеризуется положительной взаимосвязью с активностью STAT5A, JNK, p50. При этом уровень тиолов и ERK, а также STAT3 отличался отрицательным характером взаимосвязи. Таким образом, повышение уровня тиолов способствует повышению активности транскрипционного фактора STAT5A и снижению — STAT3 с соответствующим изменением клеточной реактивнос ти в отношении специфических цитокинов, а также специфическим влиянием на дифференцировку отдельных популяций иммунокомпетентных клеток.

458-463 56
Аннотация

Цель. Изучить изменения морфологической картины желчи в зависимости от возраста пациентов и возможности использования получаемой при этом информации в ранней диагностике желчного камнеобразования.

Материал и методы. Обследованы 396 пациентов с I стадией желчнокаменной болезни 1 группу составили 125 пациентов зрелого возраста (30-44 лет), 2 группу — 164 пациента среднего возраста (45-59 лет), 3 группу — 107 пациентов пожилого возраста (60-74 лет). Обследуемые группы пациентов были уравновешены по полу. В верификации диагноза, помимо общеклинических данных, использованы результаты эхографического исследования желчного пузыря. Проведено многофракционное дуоденальное зондирование с последующим макроскопическим, микроскопическим, морфометрическим, биохимическим и физическим исследованием желчи. Для изучения морфологической картины, особенностей микроструктуры пузырной желчи проводилась оценка кристаллограмм.

Результаты. При эхографическом исследовании желчного пузыря у всех пациентов определялись признаки билиарного сладжа. О дестабилизации желчи свидетельствует повышение в ней холестерина, снижение желчных кислот, холато-холестеринового коэффициента, увеличение ее вязкости и поверхностного натяжения. При морфометрическом исследовании пузырной желчи пациентов с ранней стадией желчнокаменной болезни отмечается уменьшение угла наклона жидкокристаллических линий, а также — появление оптически активных включений, таких как разветвленные дендриты с пластинчатыми ветвями, спутанно-волокнистые агрегаты, щитообразные агрегаты и коротко разветвленные дендриты. При увеличении склонности желчи к камнеобразованию возрастает оптическая активность микрокристаллов, определяются пластинчатые друзы и разветвленные платообразные агрегаты.

Заключение. Кристаллооптический способ исследования желчи является высокочувствительным, но в то же время простым в исполнении методом и может быть широко использован в ранней диагностике желчнокаменной болезни. Степень нарушения микроструктуры желчи нарастает с увеличением возраста пациентов.

464-468 65
Аннотация

Целью исследования явилась оценка факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы у больных первичным остеоартрозом с выявленным атеросклерозом коронарных артерий.

Материалы и методы. В исследование включено 52 пациента с первичным остеоартрозом (37 женщин, 15 мужчин), возраст — 41 [34; 52] года. Всем пациентам было выполнено плановое контрастное исследование коронарного русла на аппарате ALLURAXperFD20 Philips, верифицированы гемодинамически не значимые (до 50%) атеросклеротические стенозы сосудов сердца. У пациентов определялся рост, вес, окружность талии с расчетом индекса массы тела по способу Кеттле. С помощью анкетирования осуществлялась оценка наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, гиподинамия. Проводилось суточное мониторирование артериального давления аппаратом «Кардиотехника — 07-АД-3», клинические и биохимические анализы крови, рассчитывался суммарный коронарный риск.

Результаты. У каждого пациента встречались от 1 до 6 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, медиана [25-й; 75-й перцентили] составила 3[2; 5]. В группе женщин значительно чаще, чем у мужчин встречались гиподинамия, артериальная гипертензия и отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез (р=0,002). Мужчины с большей частотой демонстрировали наличие вредных привычек (курение), высокие уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (р=0,0001). При проведении корреляционного анализа выявлено, что частота встречаемости артериальной гипертензии, гиподинамии и дислипидемии была связана с длительностью остеоартроза, интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале и количеством пораженных суставов.

Заключение. Наличие генерализованного субклинического воспаления у пациентов с ОА наряду с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно опосредует раннее развитие атеросклероза у данной категории больных.

469-474 60
Аннотация

Цель: максимально быстро выявить обострение ревматоидного артрита и своевременно усилить проводимую терапию, для ускорения достижения ремиссии или низкой активности заболевания.

Материалы и методы: в исследование включены 30 женщин с диагнозом ревматоидный артрит, средний возраст 57 лет (32;78). Предварительно больных обучают по методике «Структурированная программа обучения больных РА самостоятельному мониторингу активности заболевания». Пациент ежемесячно проводит самооценку активности заболевания и передает информацию своему лечащему врачу дистанционным образом. При этом врач максимально быстро получает информацию о состоянии здоровья пациента. При ухудшении течения заболевания и при отсутствии какой либо динамики, по мнению пациента, он приглашается в центр, где данная информация верифицируется врачом. Если, по мнению пациента, наблюдается улучшение состояния, то он не приходит на визит к врачу, а продолжает проводимую терапию.

Полученные результаты: за 6 месяцев наблюдения 30 человек прошли обследование и получили рекомендации по лечению. Отмечается положительная динамика течения заболевания: среднее значение индекса активности заболевания DAS 28 на момент включения и после 6 месяцев наблюдения составляет 3,99 (2,46; 5,78) и 2,175 (0,79;4,31) (Т-критерий Вилкоксона = 5). 3,3% пациентов на момент включения в исследование имели 1 степень активности (1 из 30), 16,7% (5 из 30) — 3 степень активности, 80% (24 из 30) — 2 степень активности. На 6 визите: 26,7% пациентов (8 из 30) достигли 1 степени активности, 73,3% пациентов (22 из 30) достигли ремиссии (DAS28<2,6).

Выводы. Ведение больных посредством Интернетпортала самоконтроля активности ревматоидного артрита позволяет максимально быстро выявить обострение заболевания и своевременно усилить проводимую терапию, что приводит к ускоренному достижению ремиссии или низкой активности заболевания.

РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

475-479 49
Аннотация

В статье представлен случай сочетания у больного хроническим панкреатитом двух противоположных состояний — ожирения и трофологической недостаточности. Пациент госпитализирован в клинику с обострением хронического панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем. При обследовании выявлена экзокринная недостаточность поджелудочной железы и трофологическая недостаточность легкой степени. Пациенту назначена ферментозаместительная терапия и дополнительное сипинговое питание с положительным эффектом. Через 10 недель лечения экзокринная недостаточность поджелудочной железы регрессировала, однако трофологическая недостаточность сохранялась, что требовало более длительного курса лечения. В статье отражена актуальность проблемы, основные трудности диагностики. Для оценки трофологического статуса пациентам рекомендуется оценивать антропометрические показатели, индекс массы тела, содержание лимфоцитов, общего белка, альбумина. Использование лишь индекса массы тела приводит к неверной оценке трофологического статуса у пациентов с хроническим панкреатитом.

480-482 64
Аннотация

В последние годы количество пациентов, получающих антикоагулянтную терапию во всем мире стремительно растет. Это обусловлено быстро расширяющейся сферой их применения: увеличивающимся количеством больных с неклапанным заболеваниями сердца, в том числе фибрилляцией предсердий, риском тромбоэмболических событий, увеличением количества оперативных вмешательств, особенно в кардиохирургии (при лечении клапанных заболеваний сердца, пороков сердца, инфекционных эндокардитов, постановке кардиостимуляторов, проведении электрической кардиоверсии), использование антикоагулянтов при лечении других органов и систем (в неврологии, ангиохирургии, акушерстве). Несмотря на наличие большого количества антикоагулянтов в арсенале современного врача, одним из наиболее изученных и часто назначаемых является варфарин. Варфарин — антикоагулянт непрямого действия группы кумаринов, конкурентный антагонист витамина К. Однако наряду с высокой доступностью и эффективностью его применения, он обладает большим количеством возможных противопоказаний и особенностей приема, таких как: множество межлекарственных и других взаимодействий, необходимость тщательного контроля дозирования и схемы приема препарата, жесткий контроль международного нормализованного отношения на протяжении всего времени терапии. С осторожностью этот препарат необходимо использовать у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и имеющих нарушения когнитивных функций. В этой группе больных, помимо личной информированности пациентов, необходимо проводить разъяснительные беседы с родственниками/ухаживающим персоналом о всех возможных побочных эффектах и мерах их профилактики. Несоблюдение мер предосторожности при терапии варфарином может привести к тяжелым, а в редких случаях — даже летальным последствиям, одним из которых являетс я варфарининдуцированная коагулопатия. В клиническом наблюдении представлен случай развития тяжелой приобретенной (варфарининдуцированной) коагулопатии у пациентки с когнитивной дисфункцией.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)