Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 9, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-4

ЛЕКЦИИ

245-252 110
Аннотация

Статья освещает принципы комплексной гериатрической оценки — междисциплинарного диагностического процесса, направленного на разработку плана лечения, долговременного наблюдения и поддержки человека пожилого возраста. Отражены компоненты комплексной гериатрической оценки, включающей определение физического, функционального, психологического и социального статуса обследуемого. Особое внимание уделено возрастным особенностям функционирования различных органов и систем, знание которых необходимо для разработки целенаправленной стратегии гериатрической помощи. Инволютивные изменения в органах дыхания характеризуются уменьшением дыхательной поверхности, атрофическими процессами в слизистой и лимфоидной ткани, повышенным риском развития бронхообструктивного синдрома. Дегенеративно-склеротические изменения в сердечно-сосудистой системе способствуют развитию недостаточности кровообращения, дисфункции синусового узла, повышенной чувствительности к стрессовым факторам, ортостатической гипотензии и др. С возрастом снижается секреторная функция желудочно-кишечного тракта, ограничивается функциональная способность печени. Уменьшение резервных возможностей почек провоцирует развитие воспалительных процессов, может способствовать дегидратации организма. У людей пожилого возраста повышается риск развития сахарного диабета, гипотиреоза и гиперпаратиреоза. Разрастание соединительной ткани в органах кроветворения ограничивает функциональные возможности системы крови. Возрастные изменения в опорно-двигательной системе характеризуются уменьшением мышечной массы и развитием остеопороза. Анализируется также проводимая лекарственная терапия, поскольку полифармация у пожилых сопряжена с особенно высоким риском развития побочных эффектов препаратов. Оценка функционального статуса подразумевает определение возможности самообслуживания и степени независимости человека от помощи окружающих по его способности выполнять основные функции, активности в повседневной жизни и инструментальной активности. О психоэмоциональном статусе судят по эмоциональному фону пациента и его когнитивным функциям. Социально-бытовой статус оценивается по условиям проживания пожилого человека. По результатам комплексной гериатрической оценки составляется индивидуальный план ведения пациента, реализация которого возможна при объединенных усилиях гериатра и команды медицинских специалистов, родственников, работников социальной службы.

253-259 73
Аннотация

Популярность домашнего консервирования способствует достаточно высокой заболеваемости ботулизмом во всем мире. Содержащие ботулотоксин консервированные продукты не изменяют ни цвета, ни вкуса, ни запаха содержимого консервов. Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является его симметричность и отсутствие нарушения чувствительности. Критериями тяжести течения ботулизма считают нарушение глотания жидкой пищи и выраженность острой дыхательной недостаточности. В работе представлены особенности терапии больных ботулизмом в отделении реанимации. Клинические примеры иллюстрируют трудности распознавания ботулизма на ранней стадии болезни, обусловленные полиморфизмом клинической картины ботулизма и схожестью симптомов с другими заболеваниями. Наиболее часто больным с ботулизмом ставится диагноз острой кишечной инфекции или неврологической патологии. Пациенты своевременно не госпитализируются, что может повлиять на исход болезни. Умение распознать ботулизм на догоспитальном этапе необходимо всем врачам.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

260-268 78
Аннотация

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых нарушений ритма сердца. Её распространенность достигает 1% в общей популяции и превышает 7% у лиц старше 60 лет. Известно, что гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы играет ключевую роль в развитии структурного и электрического ремоделирования миокарда, леж ащего в основе этой аритмии. Повышенная активность эффекторов данной системы способствует развитию воспаления, фиброза и оксидативного стресса в кардиомиоцитах. Исследования последних лет дают основания полагать, что большинство негативных эффектов, ранее объясняемых исключительно действием ангиотензина-2, отчасти могут быть обусловлены избыточной активностью альдостерона. Появляется всё больше данных о вненадпочечниковой продукции гормона (в миокарде, стенке сосудов и даже головном мозге), а рецепторы к нему обнаружены далеко за пределами почек — в кардиомиоцитах, эндотелиоцитах, фибробластах, моноцитах, макрофагах. При этом показано, что гормон обладает широким спектром разнообразных патогенных эффектов, одним из которых является стимуляция фиброзирования миокарда предсердий, представляющего структурную основу для развития их фибрилляции. Открытие новых особенностей альдостерона позволяет предполагать, что блокада минералокортикоидных рецепторов может предотвратить или замедлить ремоделирование предсердий и тем самым способствовать снижению частоты развития ФП. В статье представлены данные мировой литературы и результаты собственных исследований, посвященных применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с ФП. Изложены современные представления о роли альдостерона в развитии и поддержании аритмии, описаны основные направления upstream-терапии в лечении данной категории больных, подробно рассмотрены перспективы использования эплеренона и спиронолактона в первичной и вторичной профилактике ФП.

269-279 138
Аннотация

Гиподинамия, являясь поведенческим фактором риска хронических неинфекционных заболеваний, актуальна для профилактической медицины. Ключевую роль в коррекции поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний занимает общая врачебная практика, где пациент наблюдается непрерывно в течение долгих лет. Повышение физической активности уменьшает риск развития атеросклероза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, злокачественных новообразований, положительно влияет на психологическое состояние пациентов и снижает общую заболеваемость и смертность. Повышая резервы кардиореспираторной системы организма, физическая активность улучшает качество жизни пациентов и снижает затраты на медицинскую помощь.

Для эффективной борьбы с гиподинамией необходимо адекватно мотивировать пациентов, чего можно достигнуть с помощью рутинного их консультирования по вопросам повышения физической активности. Методика проведения такого консультирования должна максимально учитывать условия ограничения времени амбулаторного приема и все персональные характеристики пациентов (стартовый уровень физической активности, группа здоровья и степень риска заболеваний).

В статье представлена обобщенная информация о современных научных взглядах в области повышения физической активности пациентов, рассматриваются актуальные вопросы организации консультирования. Рассматриваются группы пациентов с наличием или отсутствием хронических заболеваний и высоких рисков развития сердечно-сосудистых осложнений. Представлен вариант рационального амбулаторного консультирования с помощью алгоритма организации режима физической активности, предусматривающего стратификацию пациентов, планирование, оптимизацию и контроль персональной двигательной активности. Предлагаемый метод оптимизации консультирования успешно решает поставленные задачи мотивирования, повышения физической активности и индивидуального подхода в условиях амбулаторной практики.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

280-289 72
Аннотация

Многочисленные исследования, посвящённые изучению патофизиологических механизмов обструктивного апноэ сна обнаруживают его взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, его вклад в развитие резистентной артериальной гипертензии и процессов эндотелиального ремоделирования. Респираторная поддержка в режиме постоянного положительного воздухоносного давления (от анг. Continuous Positive Airway Pressure или СРАР-терапия) является единственной обоснованной патогенетической терапией у таких пациентов. Этот режим терапии предполагает создание «воздухоносного стента» с заданным уровнем положительного давления на вдохе и выдохе пациента, позволяющего стабилизировать просвет верхних дыхательных путей и предотвратить возникновение глоточных коллапсов. Однако эффекты и необходимая длительность ночных сеансов СРАР-терапии для достижения целевых значений артериального давления и восстановления сосудистой жёсткости у пациентов тяжёлого течения обструктивного апноэ сна с резистентной артериальной гипертензии остаются малоизученными. Цель исследования: изучить динамику показателей артериального давления, артериальной жёсткости и состояния эндотелия сосудов у пациентов с обструктивным апноэ сна тяжёлого течения в зависимости от длительности проведения СРАР-терапии с функцией авто-адаптации к вдоху и выдоху пациента (A-Flex). Методы: в одноцентровое проспективное исследование было включено 168 пациентов в возрасте 35–75 лет (46,4 ± 9,0 лет) с обструктивным апноэ сна (139 мужчин (82,7%) и 29 женщин (17,3%)) тяжёлого течения (индекс апноэгипопноэ >30 соб./час) и артериальной гипертензией, подписавших информированное согласие. Все пациенты находились на подобранной антигипертензивной терапии. В ходе ночного полиграфического исследования определялись индекс апноэ-гипопноэ, индекс десатураций, средняя ночная сатурация (SpO2 ) в соответствии с правилами и рекомендациями Американской Академии Медицины Сна. Эндотелиальная функция сосудов оценивалась неинвазивным способом по качеству периферического артериального тонуса, путём вычисления индекса реактивной гиперемии. Жёсткость артериальной стенки оценивали по индексу аугментации, который рассчитывался на основе анализа сигнала пульсовой волны. Артериальное давление контролировалось путём офисного измерения, суточного мониторирования артериального давления, а также по индивидуальным дневникам пациентов. Оптимальный уровень СРАР-терапии титровался в амбулаторных условиях. Оценивались индекс апноэ-гипопноэ, степень воздушной утечки, среднее давление СРАР, податливость к терапии в соответствии с международными требованиями. Результаты: В группе пациентов, использующих A-Flex >6 час/ночь выраженные изменения наступали к 6-му месяцу терапии: снижение RHI на -1,33 (95% ДИ от -2,25 до -0,41; P=0,002), снижение AI на -12,4 % (95% ДИ от -18,42 до -6,38; P=0,001), снижение среднего САД (24 часа) на -33,6 мм рт. ст. (95% ДИ от -44,1 до -23,2; P=0,002) и среднего ДАД (24 часа) на -20,2 мм рт. ст. (95% ДИ от -29,4 до -11,1; P=0,001), с уменьшением СУП САД на -22,4 мм рт. ст./ч (95% ДИ от -24,7 до -20,1; P=0,002) и СУП ДАД на -17,4 мм рт. ст./ч (95% ДИ от -19,5 до -15,3; P=0,003). Наилучшие целевые значения были достигнуты на 12-й месяц терапии: снижение RHI на -2,11 (95% ДИ от -2,57 до -1,65; P=0,001), снижение AI на -28,5 % (95% ДИ от -37,06 до -19,94; P=0,002), снижение среднего САД (24 часа) на -39,7 мм рт. ст. (95% ДИ от -48,9 до -30,5; P=0,001) и среднего ДАД (24 часа) на -26,8 мм рт. ст. (95% ДИ от -36,1 до -17,5; P=0,001), с уменьшением СУП САД на -22,5 мм рт. ст./ч (95% ДИ от -23,6 до -21,4; P=0,001) и СУП ДАД на -19,4 мм рт. ст./ч (95% ДИ от -20,7 до -18,1; P=0,002). Выводы: СРАРтерапия с функцией A-Flex, проводимая >6 час/ночь у пациентов тяжёлого течения с обструктивным апноэ сна и резистентной артериальной гипертензии позволяет достигать целевых значений САД/ДАД, восстанавливает эндотелиальную функцию и сосудистую жёсткость, уменьшая тем самым риски сердечно-сосудистых осложнений в данной группе пациентов.

290-295 78
Аннотация

Цель: изучение частоты диастолической дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией при сохранной фракции выброса левого желудочка в условиях фармакологической коррекции (монотерапия) следующими группами препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина и β-блокаторы. Материалы и методы. Обследовано 82 пациента (58 женщин и 24 мужчины) с артериальной гипертензией 2 степени. Оценка наличия диастолической дисфункции по данным эхокардиографии производилась в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (2017г.). Исследования проводились до назначения терапии и через 6 месяцев после ее начала. Назначение препаратов осуществлялось после 2-недельного периода элиминации фармакологической субстанции ранее использовавшихся лекарственных средств, после 2-недельной оценки переносимости, подбора дозы и режима приема. Результаты. Установлено, что при использовании всех выбранных для изучения препаратов достигаются целевые значения артериального давления, случаев возникновения побочных эффектов не выявлено. Средние значения индексированного объема левого предсердия до и после проведения избранного курса терапии не демонстрировали статистически достоверных различий. У подавляющего большинства обследованных пациентов не отмечалось превышения данным параметром пороговых значений 34 мл/м2 . Значения, превышающие указанный порог, наблюдались в первой группе у 4 пациентов, во второй группе у 3 пациентов и в третьей группе у 8 пациентов. Анализ параметров тканевого допплеровского исследования скорости движения миокарда в период раннего диастолического наполнения левого желудочка при измерении на уровне клапанного кольца митрального клапана в его латеральных отделах и миокарда перегородки показал наличие положительной, но статистически недостоверной динамики в группах, получавших бисопролол и валсартан, и практически отсутствие динамики при использовании периндоприла. Распространенность диастолической дисфункции при применении традиционных критериев отмечалась у 80% пациентов, при применении критериев европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации от 2017 года — у 21 % больных. Заключение. Отмечается в целом одинаковая эффективность применения всех трех препаратов с точки зрения достижения целевых значений артериального давления. Наиболее выраженный эффект на морфометрические параметры левого предсердия и внутрисердечную гемодинамику показывают препараты бисопролол и валсартан.

296-300 83
Аннотация
Сахарный диабет занимает одно из ведущих мест в ряду актуальных проблем современной медицины. Несмотря на очевидные успехи по изучению сахарного диабета в последние десятилетия, распространенность его приобрела характер пандемии. Невзирая на применение современных методов терапии, сохраняется достаточно высокая частота осложнений сахарного диабета со стороны различных органов и систем, патологические изменения в которых во многом предопределяют течение заболевания и качество жизни пациента. Вопросы нарушений пищевого поведения и их коррекции играют важную роль в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом. Цель: определение особенности и связи нарушений пищевого поведения с гастроэнтерологической симптоматикой и уровнем глюкозы у больных с хроническим гастритом при сахарном диабете 2 типа. Материалы и методы: проведено динамическое исследование пищевого поведения и качества жизни 66 пациентов с хроническим гастритом при сахарном диабете 2 типа при помощи опросников GSRS, SF-36 и DEBQ. Также измерялся уровень глюкозы натощак и после еды, определялись частота самостоятельного измерения уровня глюкозы и наличие осложнений сахарного диабета. Результаты: выявленные корреляционные взаимосвязи позволяют предположить, что характерные для хронического гастрита на фоне сахарного диабета 2 типа гастроэнтерологические симптомы ухудшают физический и психологический компоненты здоровья, провоцируя срыв и нарушение диеты у этой категории пациентов. Заключение: хронический гастрит у больных сахарным диабетом 2 типа утяжеляет прогноз течения диабета и усугубляет нарушения пищевого поведения, что требует наблюдения эндокринолога, а также гастроэнтеролога и психотерапевта при ведении таких пациентов.
301-307 71
Аннотация
Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смерти во всем мире. Раннее выявление повреждения органовмишеней важно для успешной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из таких органов является сосудистая стенка, повреждение которой заключается в потере эластических свойств и увеличении жесткости. Многочисленные исследования показали, что повышение жесткости сосудистой стенки является независимым предиктором сердечно-сосудистого риска. Целью исследования явилось изучение показателей суточного мониторирования жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой. Материалы и методы. В исследование было включено 119 пациентов с бронхиальной астмой. В группу контроля вошли 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы. Суточное мониторирование артериальной ригидности проводилось с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия). Результаты. У пациентов с бронхиальной астмой выявлено повышение артериальной ригидности, о чём свидетельствуют повышение значений индекса аугментации, скорости распространения пульсовой волны в аорте по сравнению с лицами группы контроля, отмечено нарушение суточного профиля артериальной ригидности, а именно повышение показателей в ночные часы. Заключение. Суточное мониторирование артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой эффективно для ранней и более точной оценки кардиоваскулярного риска, что позволит осуществлять мероприятия по первичной и вторичной профилактике у пациентов с бронхиальной астмой, контролировать их эффективность.

РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

308-312 110
Аннотация

Саркоидоз — воспалительное заболевание, характеризующееся формированием неказеозных гранулем в различных органах и тканях. Клинические проявления саркоидоза определяются числом пораженных органов, степенью их структурно-функциональных нарушений и выраженностью общевоспалительных симптомов. В статье представлено клиническое наблюдение одной из форм саркоидоза — синдрома Лефгрена, характеризующегося триадой: внутригрудная лимфаденопатия, острый артрит и узловатая эритема. Диагноз подтвержден гистологически. Медикаментозная терапия помогла добиться регресса проявлений острого воспалительного процесса, вызванного саркоидозом и улучшить самочувствие больного. Авторы подчеркивают, что не рекомендуют широкое применение системных глюкокортикостероидов у пациентов с данной патологией, так как их использование может быть ассоциировано с рецидивирующим течением заболевания.

313-315 69
Аннотация

В статье приводится клинический случай, особенностью которого является развитие ишемического инсульта у пациентки с системной красной волчанкой вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома вне клинических признаков активности системной красной волчанки. Системная красная волчанка — немодифицируемый фактор риска ишемического инсульта.

316-322 85
Аннотация

Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически-активных веществ (адреналин, норадреналин, дофамин), клинически п роявляющаяся синдромом артериальной гипертензии и многообразными метаболическими расстройствами. Диагноз феохромоцитомы нередко устанавливается посмертно. Одной из причин несвоевременной диагностики хромаффинных опухолей является многообразие клинических масок заболевания. В терапевтической практике целенаправленный поиск феохромоцитомы проводится в основном при пароксизмальной артериальной гипертензии. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с феохромоцитомой с постоянной формой артериальной гипертонии. У пациентки К., 37лет, обратившейся в женскую консультацию при сроке беременности 8 недель, выявлено повышение АД до 220 и 150 мм рт.ст. Единственной жалобой больной было ухудшение зрения в течение 3 месяцев. Также она заметила снижение массы тела на 4 кг за последние полгода. В ходе стационарного обследования выявлены ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, образование правого надпочечника, нарушение углеводного обмена. Проведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Проводимая антигипертензивная терапия включала доксазозин 0,4 мг, метопролол 100 мг, моксонидин 0,4 мг в сутки. На фоне приема препаратов достигнуто снижение артериального давления до 130 и 90 мм рт.ст. Наличие артериальной гипертензии и образования надпочечника, сопровождающихся развитием быстропрогрессирующей ретинопатии, метаболическими нарушениями определяло необходимость первоочередного поиска феохромоцитомы. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с контрастным усилением препаратом сканлюкс подтвердила наличие опухоли правого надпочечника размерами 60×73×70 мм. Содержание норметанефринов в моче в 5,5 раз превышало нормальные значения. С учетом злокачественного течения АГ и отягощенного семейного анамнеза (сестра внезапно умерла от кровоизлияния в головной мозг) дополнительно выполнена магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга. На серии ангиограмм выявлена фузиформная аневризма правой внутренней сонной артерии. Проведена лапароскопическая адреналэктомия справа. При гистологическом исследовании выявлен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, инвазия опухолевых клеток в фиброзную капсулу, что не исключает злокачественный характер заболевания. Период дальнейшего наблюдения за больной составил 8 месяцев. Отмечена стойкая нормализация артериального давления и углеводного обмена, прибавка массы тела на 3,5 кг. Данные проведенной компьютерной томографии органов забрюшинного пространства и определения метанефринов мочи позволили исключить рецидив заболевания.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)