Preview

Архивъ внутренней медицины

Расширенный поиск
Том 8, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.20514/2226-6704-2018-8-4

ЛЕКЦИИ

247-259 373
Аннотация
Острая сердечная недостаточность и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности являются актуальными проблемами здравоохранения. Основные задачи ведения больных с этими состояниями включают достижение оптимального и стойкого разрешения застойных явлений, улучшение перфузии тканей, уменьшение выраженности клинической симптоматики, повышение переносимости физических нагрузок, качества жизни, предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности, профилактику ухудшения функционального состояния органов-мишеней и развития осложнений, уменьшение частоты последующих декомпенсаций и госпитализаций, снижение внутрибольничной и постгоспитальной летальности. В лекции представлены основанные на современных международных и отечественных клинических рекомендациях алгоритмы диагностики, выделения клинических профилей пациентов, медикаментозного (включая диуретики, вазодилататоры, инотропные препараты, вазопрессоры, антикоагулянты и др.) и немедикаментозного (включая кислородотерапию, неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких и др.) ведения больных с острой сердечной недостаточностью и острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

260-265 201
Аннотация
Обзор посвящен обсуждению современных представлений о роли почечной дисфункции в развитии хронической миокардиальной дисфункции в контексте кардиоренального синдрома (КРС) тип 4. В начале обзора приводится определение КРС, затрагиваются общие вопросы патогенеза и диагностики заболевания. Указывается, что у пациентов с начальной стадией хронической болезни почек (ХБП) уже регистрируются сердечно-сосудистые нарушения, которые на отдаленных этапах развития почечной дисфункции выступают в качестве ведущих причин смерти и истинная тяжесть болезни у пациентов с почечной дисфункцией связана, скорее, с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, нежели достижением терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии. Прогрессирование патологии почек приводит к повреждению сердца через различные механизмы и факторы, как традиционные, так и нетрадиционные, некоторые из которых в кульминации почечного континуума являются результатом самой процедуры диализа у пациентов с терминальной почечной дисфункцией. Механизмы развития застойной сердечной недостаточности при КРС тип 4 включают в себя перегрузку давлением (артериальная гипертензия) и объемом (анемия, отечный синдром), которые увеличиваются пропорционально снижению функции почек. Прирост артериального давления, изменения интракардиальной гемодинамики, ухудшение податливости артерий способствуют ускорению сердечно-сосудистых событий. Обсуждается роль лабораторных предикторов почечной дисфункции в прогрессировании сердечно-сосудистых нарушений. Освещаются общие подходы эхокардиографической визуализации полостей сердца и ее значение в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Отдельное внимание уделено развитию легочной артериальной гипертензии, изменениям левого и правого желудочка миокарда при почечной дисфункции.
266-276 5611
Аннотация
Статины являются одними из наиболее распространенных гиполипидемических препаратов в клинической практике. Целью данно го обзора было систематизировать наиболее частые побочные эффекты статинов, представив механизмы их развития, диагностику, тактику лечения и профилактику. По данным реестров и наблюдательных исследований частота развития статин-ассоциированных мышечных симптомов значительно выше, чем в рандомизированных контролируемых исследованиях. Диагностика клинических проявлений мышечных симптомов затруднена, так как часто базируется на субъективной оценке больного и врача. При этом плазменные уровни креатинкиназы нередко остаются в пределах нормы или незначительно повышенными. В многочисленных исследованиях также продемонстрировано наличие ассоциации между применением статинов и развитием сахарного диабета. Стойкое и существенное повышение уровня трансаминаз часто обусловлено взаимодействием статинов с другими лекарственными препаратами, применением высоких дозировок и наличием сопутствующих заболеваний. Перед назначением статинов необходимо проведение базисных гликемических тестов, определение уровня печеночных трансаминаз и креатинкиназы для выявления пациентов с высоким риском развития побочных эффектов. Неоднозначны результаты ряда рандомизированных контролируемых исследований о риске развития геморрагических инсультов при проведении статиновой терапии. Предполагается, что статины могут ингибировать канцерогенез путем индукции апоптоза или ингибирования роста клеток, ангиогенеза и инвазии. Однако результаты доклинических и клинических исследований противоречат друг другу. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности статинов и их побочных эффектов, являются наблюдательными или ретроспективными, в связи с чем, существует необходимость в проведении более крупных проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с длительным периодом наблюдения. Врачу любой специальности требуется знать потенциальные негативные последствия применения статинов, учитывая расширение показаний к их применению. Понимание фармакокинетики статинов имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности пациентов. Необходимо учитывать дозировки, пути метаболизма и факторы риска развития лекарственного взаимодействия с целью минимизации побочных эффектов статинов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

278-284 216
Аннотация

Введение. Ряд парапротеинемических полинейропатий непосредственно связан с моноклональной гаммапатией неустановленной этиологии (MGUS: monoclonal gammapathy of undetermined significance). Одним из первых проявлений MGUS, помимо секреции моноклонального иммуноглобулина, и задолго до проявлений злокаче ственности является полинейропатия.

Цель исследования. Определение эффективности применения человеческого иммуноглобулина у пациентов с полинейропатией ассоциированной с MGUS.

Материалы и методы. Было обследовано 16 пациентов с полинейропатией ассоциированной с MGUS в возрасте от 53 до 78 лет. Пациентам был проведен курс инфузионной терапии человеческим иммуноглобулином в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней.

Результаты. После курса лечения выявлено уменьшение проявлений сенсорного компонента нейропатии, нейропатической боли и сенситивной атаксии, что подтверждалось данными электронейромиографии, стабилографии, а также оценкой по шкале Ловетта, шкале неврологических расстройств, вопроснику «Pain detect». Моторный компонент полинейропатии имел более стойкие проявления.

Заключение. Терапия человеческим иммуноглобулином при периферической нейропатии ассоциированной с MGUS эффективна в отношении уменьшения нейропатической боли и проявлений сенсорной атаксии, а также улучшения поверхностной и глубокой чувствительности, тогда как моторный компонент полинейропатии более устойчив к данному виду терапии. 

285-290 183
Аннотация

Цель. Изучить физико-химические свойства печеночной желчи и состояния липидного обмена до и после холецистэктомии по поводу ж елчнокаменной болезни.

Материал и методы. Обследованы 210 пациентов с I стадией желчнокаменной болезни (группа сравнения) и 90 больных, перенесших холецистэктомию по поводу II и III стадии ЖКБ (группа наблюдения). Обследуемые группы пациентов были уравновешены по полу и возрасту. В верификации диагноза, помимо общеклинических данных использованы результаты ультразвукового исследования билиарной системы. Проведено дуоденальное зондирование с последующим макроскопическим, микроскопическим исследованием печеночной порции желчи, определением ее физических свойств и химического состава. Изучен липидный обмен крови с оценкой коэффициента атерогенности.

Результаты. При УЗИ билиарной системы у 86% пациентов группы сравнения обнаружены признаки билиарного сладжа, у 37% пациентов группы наблюдения отмечено расширение общего желчного протока. Изучение химического состава печеночной желчи пациентов обеих групп выявило повышение холестерина, общих сиаловых кислот и общего белка, снижение желчных кислот, фосфолипидов, холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов. При исследовании физических свойств установлено сгущение желчи и повышение ее вязкости. Оценка липидного спектра крови выявила то, что нарушения липидного обмена, имеющиеся у пациентов с ЖКБ, сохраняются и после холецистэктомии.

Заключение. После холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни желчь по-прежнему секретируется склонной к камнеобразованию, о чем свидетельствуют измененные ее физико-химические показатели. Больные после холецистэктомии нуждаются в использовании профилактических мероприятий с целью предупреждения формирования литогенной желчи. 

291-299 167
Аннотация

Целью статьи являлось изучение в течение 12 месяцев приверженности к медикаментозной терапии и частоты встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов якутской национальности, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда.

Материалы и методы. В анализ включены 113 пациентов из г. Якутска (средний возраст которых 59 [51;64] лет) с Q-позитивным острым инфарктом миокарда.

Результаты. Большинство пациентов якутской национальности, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, имеет высокую частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среди обследованных нами через 6 месяцев пациентов получена низкая приверженность к приему назначенных препаратов: клопидогрел/тикагрелол (снижение на 9,9%), ингибиторы АПФ/сартаны (на 18%), β-аденоблокаторы (на 24,6%), статины (на 46,7%). На 12-ый месяц после повторной консультации было отмечено повышение приверженности к приему статинов на 33,3% и β-адреноблокаторов на 17,8%. Артериальная гипертензия является хорошо контролируемым фактором риска, у большинства пациентов наблюдается эффективное снижение высоких показателей артериального давления с первых месяцев. Средние показатели ОХС, ХСЛНП и частота ГХС, ГХСЛНП на 12-ый месяц после перенесенного инфаркта миокарда снизились, но не достигнуты целевые значения в связи с низкой приверженностью к приему статинов.

Заключение. В связи с низкой приверженностью к медикаментозной терапии и недостаточной коррекцией факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда, отмечены повторные госпитализации по поводу повторного острого коронарного синдрома, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальные случаи/исходы, независимо от этнической принадлежности, что требует усиления мер по диспансеризации на уровне первичного звена здравоохранения. 

300-303 117
Аннотация
Актуальным вопросом на сегодня является необходимость в изучении особенности влияния инфузионной терапии на показатели электролитного состава крови, что позволит получить необходимые ответы, и воплотить в практику наиболее эффективные на данный момент типы инфузионной терапии у пациентов с тяжелыми расстройствами гемодинамики, сопровождающими ИТШ. В работе проанализированы и обобщены результаты обследования и лечения 111 пациентов с различными формами тяжелой инфекционной патологии, которая была осложнена развитием инфекционно-токсического шока. В результате проведенного исследования определено, что инфузионная терапия с использованием комбинации гипертонических и коллоидных растворов достоверно способствует быстрому восстановлению электролитного состава и корректирует ацидоз. Учитывая эти данные, комбинацию 10% раствора хлорида натрия с 6% коллоидным раствором можно считать приоритетным типом раствора для стартовой инфузионной терапии у пациентов с ИТШ.
304-312 145
Аннотация

Пациент, имеющий факторы риска, но считающий себя здоровым, не обращается к врачу, но при этом находится в состоянии субоптимального статуса. Изучение самочувствия пациента при разных уровнях физической активности является актуальным вопросом профилактической медицины.

Целью исследования явилось изучение влияния физической активности на возникновение субоптимального статуса здоровья во взаимосвязи с другими факторами риска хронических неинфекционных заболеваний амбулаторных пациентов, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачу в течение последних 3 месяцев.

Материал и методы. Было обследовано 351 чел. (133 мужчин и 218 женщин) в возрасте от 18 до 75 лет после получения добровольного информированного согласия на исследование. Пациенты были разделены на 8 групп согласно международной анкете физической активности. Помимо классического клинико-лабораторного обследования, пациенты прошли анкетирование с помощью опросников: субоптимального статуса здоровья (SHSQ-25), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), анкеты подверженности стрессу (PSS). Статистическая обработка проводилась программами Microsoft Excel 2010 и Statistica 10,0.

Результаты исследования. При изучении фактических значений выявлены достоверные различия по некоторым показателям: повышенное артериальное давление в 3 и 4 группах физической активности, повышение массы тела во 2, 3, 5 и 8 группах физической активности, что доказывает взаимосвязь наличия факторов риска и уровня физической активности пациента. Выявлены достоверные отличия фактических значений среднего возраста и уровня тревоги в группах с высоким и низким показателями субоптимального статуса. Выявлены достоверные отличия по показателю субоптимального статуса, которые отражали наличие факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в группах с различной физической активностью (возраст женщин старше 45 лет, избыточная масса тела, ежемесячное употребление алкоголя, наличие гиперхолестеринемии и высокого уровня депрессии). Выявлены достоверные отличия в группах с высоким и низким показателями субоптимального статуса по наличию факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: возраст старше 45 лет, наличие повышенного систолического и диастолического артериального давления, высокий уровень тревоги. Достоверно отличались по показателям субоптимального статуса группы физической активности: 2, 3, 6 и 7.

Заключение. В группах пациентов, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачу в течение 3 месяцев и более, выявлены факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, чаще встречающиеся в группах пациентов, не занимающихся физической активностью. Выявлены отличия в показателях субоптимального статуса здоровья при наличии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Опросник SHSQ-25 объективно отразил основные скрининговые показатели наличия факторов риска хронических заболеваний, он прост для применения в первичном звене здравоохранения, является экономичным и эффективным инструментом скрининга субклинических, обратимых этапов хронических заболеваний. 

РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

313-316 500
Аннотация

Первичная цилиарная дискинезия относится к орфанным заболеваниям. Симптомы данной патологии варьируют, что обусловлено генетической неоднородностью заболевания. Распространенное проявление болезни у детей — частые воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Классической формой первичной цилиарной дискинезии является синдром Зиверта-Картагенера, который включает в себя обратное расположение внутренних органов, хронические бронхоэктазы, гипоплазию пазух носа или синусит. Согласно зарубежным исследованиям значение медианы возраста установления диагноза «Первичная цилиарная дискинезия» в странах Западной и Восточной Европы составляет в среднем 5 лет. В России диагноз устанавливается гораздо позже. Недостаточная осведомленность врачей первичного звена о данной нозологии приводит к несвоевременной постановке диагноза, что в дальнейшем способствует высокой инвалидизации пациентов.

В статье приведены особенности клиники, диагностики и лечения пациента с первичной цилиарной дискинезией (синдром Картагенера). Обращает внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери и неблагоприятное течение данной беременности. До 11 месяцев ребенок неоднократно получал амбулаторное лечение по поводу респираторной инфекции. Диагноз «синдром Картагенера» был установлен в стационаре на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных. При проведении инструментальных методов исследования выявлено полное обратное расположение внутренних органов. В дальнейшем диагноз подтвержден исследованием биоптата мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Приведенный клинический случай демонстрирует сложность постановки диагноза «синдром Картагенера» на амбулаторном этапе. А достаточно ранняя диагностика и своевременно проводимая терапия в условиях стационара позволили минимизировать развитие осложнений заболевания. 

317-322 238
Аннотация

Введение. Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызванный микроорганизмами Burkholderia cepacia — очень редкая и недостаточно охарактеризованная форма эндокардита.

Материал и методы. Мы наблюдали случай позднего ИЭ протезированного митрального клапана вызванный Burkholderia cepacia у пациентки 34 лет.

Результаты. Пациентка с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки перенесла три операции на сердце, в том числе удаление вегетаций на митральном клапане в связи с ИЭ в 17 лет и протезирование митрального клапана с повторной пластикой ДМЖП в 33 года. Последняя операция осложнилась гнойным стерномедиастенитом, а через 10 месяцев после торакомиопластики у больной появилась лихорадка с ознобами, была выявлена крупная вегетация на протезе митрального клапана и при бактериологическом исследовании крови получен рост Burkholderia cepacia с мультирезистентностью к антибиотикам. После начала лечения триметопримом/сульфаметоксазолом наблюдалась нормализация температуры, однако течение ИЭ осложнилось тромбоэмболиями с летальным исходом.

Выводы. Мультирезистентность возбудителя к антибиотикам, в том числе тем, которые эмпирически назначаются при ИЭ — основной фактор риска неблагоприятного исхода ИЭ, вызванного Burkholderia cepacia. Трудности лечения ИЭ, вызванного Burkholderia cepacia усугубляет отсутствие общепризнанных рекомендаций, определяющих дозы антибиотиков, которые назначаются в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2226-6704 (Print)
ISSN 2411-6564 (Online)